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（十八）医学影像质量管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 146 服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务 (1) 提供的医学影像服务项目，均符合国家法律、法规及规章的要求。 查放射科检查登记。辐射安全许可证、大型医用设备配置许可证、放射诊疗许可证复印件，每缺1项扣1分。有超规定的医学影像服务项目扣1分。 (2) 提供与医院功能与任务相适应的医学影像检查服务项目，满足临床诊疗需要。 三级医院应提供X线摄影、X线造影、乳腺X线摄影、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成像。每缺1项扣1分。 (3) 提供 24 小时急诊影像检查服务，提供急诊床边摄片。急诊X线摄片、CT检查30分钟内出诊断报告。 现场查看X线摄影及急诊CT检查记录，不能提供24 小时急诊影像检查服务扣1分，不能按时出报告扣1分。随机询问登记人员、医师、技师各1名，不了解规定扣1-2分。 147 人员准入符合要求，各级人员职责明确 （1）建立各级人员岗位职责。 现场询问3位工作人员对岗位职责的知晓情况。 评分：0分：3位工作人员均不了解人员岗位职责；1分：有岗位职责，但工作人员基本不了解；2分：有2位工作人员熟悉岗位职责；3分：已建立各级人员岗位职责，工作人员熟悉岗位职责。 （2）根据医院规模和任务配备医疗技术人员，能满足临床需要，人员梯队结构合理。 查放射科人员清单及职称复印件，科副主任具备相应职称不扣分；科主任不具备相应职称，但放射科人员有相应职称扣1分 （3）放射科实行统一管理，住院医师应实行不同影像技术的轮转学习。 查排班表，现场询问工作人员，未实行统一管理扣3分，未实施住院医师轮转扣2分。 （4）从事CT、MRI诊断及技术人员和DSA技师应经上岗培训。口腔科X线摄影室摄片人员应具有放射工作人员证。 查复印件；不同上岗证不能替代，CT或MRI上岗证每缺少2本，扣1分，DSA技师上岗证缺少1本，扣1分，无DSA技师上岗证，扣2分，口腔科X线摄影室摄片人员无放射工作人员证扣1分。 148 执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价 (1) 制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并严格执行。 查资料，现场询问3位工作人员对制度、规范的了解情况。 评分：0分：3位工作人员均不了解制度规范；1分：有制度规范，但工作人员基本不了解；2分：有2位工作人员熟悉制度规范；3分：已建立各级人员制度规范，工作人员熟悉制度规范。 (2) 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，符合有关标准与要求。 质检局的年检结果报告，未定期校正或不合格每台扣1分。 * (3) 每周1次开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进措施。 查图像质量评价活动记录，现场询问3位工作人员。 评分：0分：无资料，未开展；1分：有计划、有制度，已开展定期评价，但不完善；2分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进措施；3分：全部达到标准。 149 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度 由具备资格的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告。住院医师和进修医师书写的放射诊断报告应由上级医师审核。 查放射科人员职称复印件，查X线、CT、MRI报告各20份，不合格报告每2份扣1分。 * (2) 医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，诊断报告书写符合规范。 查规定，查X线、CT、MRI报告各20份。 评分：0分：无资料，未开展；1分：有计划、有制度，已开展定期评价，但不完善；2分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进措施；3分：全部达到标准。 (3) 有疑难病例分析与读片制，有记录。 每月不少于1次，每减少1次扣1分。 150 加强放射医疗安全管理 (1) 建立科室危重病抢救应急预案。 查科室危重病抢救应急预案，现场询问3位工作人员对应急预案的了解情况，酌情打分。 *（2）配备必要的紧急意外抢救药品和器材，相关人员能够熟练使用。 现场查看CT室、MRI室、X线造影室，现场考核医师、护士各1名，了解氧气、吸引器、简易呼吸气囊的使用，了解抢救药品和器材配备情况。 评分：0分：无抢救药品和器材；1分：有抢救药品和器材，有定期检查并记录；2分：医师、护士较熟悉抢救药品和器材的使用；3分：有抢救药品和器材，有定期检查并记录；相关人员能够熟练使用。 *（3）具有对比剂过敏反应的处理能力及对意外危重病基本应急抢救的能力。 现场考核医师、护士各1名，了解对比剂过敏反应的处理流程和处理能力。 评分：0分：不了解对比剂过敏反应的处理；1分：对对比剂过敏反应的处理流程不熟悉；2分：医师或护士对对比剂过敏反应的处理流程欠熟悉；3分：医师和