农村公共卫生服务绩效合同管理模式的研究.doc

华　中　科　技　大　学　博　士　学　位　论　文 农村公共卫生服务绩效合同管理模式的研究 博士研究生：张萌　 导师：张亮教授　 中文摘要 促进基本公共卫生服务逐步均等化成为 ２００９－２０１１ 年我国要重点抓好的五项医 药卫生体制改革内容之一。在政府明确其对公共卫生服务管理职责的基础上，采取什 么样的管理模式提高核心公共卫生服务的质量、效率和公平性成为了关注和研究的重 点。　 １．研究目的　 探讨农村公共卫生服务绩效合同管理的概念和理论框架。探索设计并实施农村公 共卫生服务的绩效合同管理模式的运行机制、分析运行影响因素、评价实施效果，为 政府卫生改革的决策提供依据。　 ２．研究方法　 利用文献分析法、规范性分析和逻辑推理构建了农村公共卫生服务的绩效合同管 理模式的概念和理论框架。 通过文献分析法、专家讨论法对运行机制、实施方案、成本测算和评价方案进行 构建和论证。 在政策研究和文献分析的基础上，初步拟订农村公共卫生服务绩效合同管理模式 的评价指标和这一管理模式下公共卫生服务绩效评价的相应指标。采用 Delphi 法，进 行了两轮函询。采用 Excel 2003 数据录入，SPSS 12.0 分析各指标的算术平均数、标 准差、变异系数。对专家的积极性、协调系数与权威程度等进行了评价。利用模糊综 合评价确定了评价指标体系的权重。TOPSIS 法对公共卫生服务绩效进行了实证分析。 2 个河南省“世行贷款／英国赠款中国农村卫生发展项目”（以下简称卫项目） 县被选择为试点干预对象，试点这一模式。采用小组集中访谈、半结构深度访谈、机 构调查和问卷调查追踪和评价其实施情况。定量资料的输入采用 EpiData 3.1 数据库软 件，分析软件采用 SPSS 12.0、Excel 2003 和 DEAP 2.1。采用卡方检验、秩和检验和 1 华　中　科　技　大　学　博　士　学　位　论　文 二分类 Logistic 回归分析等统计方法分析所获得数据，研究这一模式与传统模式相比 公共卫生服务的绩效有无显著性差异。 3.研究结果 从筹资、支付方式和监督管理等方面系统地回顾了我国农村公共卫生提供机制的 历史变化，阐述了现行农村公共卫生提供机制存在的问题。在此基础上，提出了农村 公共卫生服务绩效合同管理模式。其本质是通过公共卫生服务提供组织者和服务提供 者之间的关系杠杆来提高公共卫生服务的质量和数量。这些杠杆包括选择、设定标准、 考核和支付方式。农村公共卫生服务绩效合同管理模式的相关主要理论包括公共产品 的基本理论、新公共管理理论和激励理论等。同时，构建了政府购买卫生服务采购招 标的博弈模型和政府购买卫生服务服务提供的监管博弈模型。 提出了农村公共卫生服务绩效合同管理模式的运行机制。其包括筹资、机构选择、 乡村合作、服务选择、监督评价和支付机制。提出了绩效合同管理的具体公共卫生服 务项目应具有可测量性且已被证明有效果以及增加服务提供者竞争性的策略。 采取按项目开展流程中发生的费用测算成本的方法。首先，明确开展卫生服务项 目的流程及环节，然后测算服务环节及流程中实际发生的费用。 从结构指标和过程指标两个方面构建了基本公共卫生服务评价指标体系。以高血 压患者健康管理服务为例，2 轮专家咨询回收率均在 85%以上, 专家的权威程度的平 均值均在 0.8 以上,协调系数差异有统计学意义( P 0.01) 。一级指标权重系数分别为 0.5042 和 0.4958。二级指标的权重分别为 0.0846、0.0849、0.0856、0.0837、0.0837、 0.0818、0.1671、0.1604 和 0.1604。采用 Cronbach?? 系数对二级赋权得分进行信度分 析，其值为 ０．８５３。采取 TOPSIS 法对 ９ 个乡镇卫生院的高血压患者健康管理服务进 行了评价排序。 农村公共卫生服务绩效合同管理模式评价框架包括绩效合同管理的执行、公共卫 生服务提供者管理行为和公共卫生服务绩效三个维度。根据评价框架，对试点县的干 预实施情况进行了评价。评价结果显示卫生行政部门对服务提供者的资格和服务能力 严格进行了审核，其合同管理规范，承诺资金能够按时兑现，建立建全了对乡镇卫生 院基本公共卫生服务监督、指导和绩效评价的机制。乡镇卫生院主动调整了内部人员 2 华　中　科　技　大　学　博　士　学　位　论　文 结构，增加了从事基本公共卫生服务的人员数量和能力，调整了医院内部评估和奖金 发放办法，提高从事基本公共卫生服务的分数比重。同时加强了机构内部质量的管理 和对村医的监督评价。基本公共卫生服务利用的地理可及性较好。Gini 系数值均小于 0.2 而且 CI 值接近于 0，提示不同经济收入人群对基本公共卫生服务利用是公平的。 但是基本公共卫生利用受到了地理环境的影响，山区的