刘少稳教授：室性心律失常的预后与治疗.docVIP

刘少稳教授：室性心律失常的预后与治疗 来源: 卫生部CAI课件--心律失常诊治新进展 ??作者：刘少稳单位：上海交通大学附属第一人民医院??入站时间：2009-10-13 11:22:00 ? 1　概述和分类 室性心律失常根据发作方式，临床初步分为室性早搏（室早），室性心动过速（室速），心室扑动和颤动（室扑和室颤）三种。室早可以偶然发生，也可以频繁发生成为二联律或三联律等，也可以成对出现；当有连续3个或3个以上的快速室性心律失常时，称之为室速。室性心律失常多见于器质性心脏病患者，常常伴有血流动力学异常，当蜕变为室扑、室颤时，会引起心脏骤停，需要立即电除颤和急诊抢救。少数室性心律失常不伴有器质性心脏病，但若症状明显，发作频繁或引起血流动力学改变，仍然需要积极处理和治疗。 除了临床的初步分类外，室性心律失常由于发生机制、病理基础、QRS波形态、出现部位、持续时间和心脏频率的不同，还有多种分类方法。根据发病机制可分为自律性、折返性和触发性；根据有无病理基础分为病理性和特发性；根据QRS波形态特点分为单形性、多形性和双向形性；根据起源点的多少分为单源性和多源性；根据持续时间，室速可分为持续性（≥　30秒）和非持续性（＜ 30秒）。尚有些特殊命名的室性心律失常，如室性并行心律，腺苷敏感性室速/室早，维拉帕米敏感性室速（特发性左后分支性室速），儿茶酚胺敏感性室速等。 2　病因、机制和危险评估 2.1　病因 室性心律失常多见于器质性心脏病患者，少见于正常人，其病因包括： 2.1.1　器质性心脏病　临床上常见的心脏疾病，包括冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏病、各种类型的心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、心包和心内膜等心脏病患者，由于存在室性心律失常的发病基础，在条件合适的情况下，很容易发生室性心律失常。所以室性心律失常几乎见于各种类型的心脏病。统计分析表明70%的心脏性猝死由冠心病、心肌梗死导致，因此，大部分室性心动过速死亡可能与冠心病有关。全身性或其它系统的疾病也可以导致心脏的器质性病变，引起与器质性心脏病相似的室性心律失常。 2.1.2　神经内分泌改变　正常的心脏电活动，还受神经内分泌的影响，即使没有器质性心脏病，心脏的神经和内分泌系统调节紊乱、离子平衡失调（Ca2+、K+、Na+、Mg2+等）均可导致室性心律失常的发生或恶化。除心脏因素外，由于患者存在某些病理生理异常或全身性疾病，比如各种原因引起的低氧血症介导的心肌乏氧、全身以及心脏局部酸碱平衡的调节障碍等，具备了室性心律失常的离子和代谢所必备基础、形成了心律失常的条件因素，因而常常诱导室性心律失常的发生。 2.1.3　药物引起的室性心律失常也不容忽视　多种药物都可能引起室性心律失常，比如非保钾利尿剂、洋地黄类药物、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农和米力农等，可通过各自不同的途径或方式，干扰或破坏心脏正常的电活动，诱导或引起室性心律失常。而各种抗心律失常药物或者经过改变离子通道，或者稳定细胞膜，或者改变心脏的不应期，或者作用于心脏的受体，达到防止或终止心律失常的目的。但是，抗心律失常药物本身也有致心律失常的作用，如果应用不当，也能介导室性心律失常，甚至死亡，比如奎尼丁。 2.1.4　遗传性心脏疾病　由于基因表达异常，改变了心肌排列或离子通道特征，也可引起各种室性心律失常和心脏性猝死，如肥厚性心肌病、长QT间期综合症、Brugada综合症等。 2.2　机制 2.2.1　自律性增高　心室异位起搏点的自律性增强，该处所形成的激动形成期前收缩，或控制整个心脏导致心动过速。多发生于儿茶酚胺增多，低钾血症，洋地黄过量等等。 2.2.2　折返　折返是形成快速心律失常的最常见机制。形成折返的条件包括，心脏的两个或多个部位的不应期或传导性的差异，这些部位形成一个环路，可以是解剖上的，也可以是功能上的环路；在环路中的一条通路内发生单向阻滞；传导通路的传导减慢，时间长于最初阻滞通路的不应期；最初阻滞通路再次激动，产生新一轮的传导。激动反复循环就导致了持续的心律失常。折返性的心律失常可以被刺激终止或诱发，这点不同于自律性和触发活动的心律失常。 2.2.3　触发活动　由前一个动作电位触发膜电位振荡，当幅度达到阈电位水平引起激动，叫后除极。后除极的时间在动作电位2相或3相早期叫早期后除极，常发生在心动过缓和动作电位时程延长，与长QT间期综合症相关的扭转性室速发生有关。后除极发生在动作电位3相结束即复极完成后叫晚期后除极，可能与儿茶酚胺敏感性室速、腺苷敏感性室速和洋地黄中毒等引起的室速有关。 2.3　危险评估 室性心律失常的症状多种多样，取决于是否有基础心脏病、心功能状态以及发生的频率和持续时间。可以没有症状或者轻微的不适感，器质性心脏病并发的室性心律失常尤其频率快者，可出