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財團法人保險事業發展中心 產物保險業務統計資料庫逐筆資料申請單 日期：　 年　 月　 日 姓名 職 稱 服務機構 身分證字號 服務單位 聯絡電話 電子郵件 聯絡地址 研究目的及用途 □ 碩博士論文 (需檢附在學證明、論文摘要) □ 研究計畫：補助單位 _____________、計畫編號 _____________ 計畫名稱： _______________________________________________ 計畫目的：（請詳細說明） ___________________________________________________________________ 資料範圍 使用期間 自 年 月 日起至 年 月 日止 單位類別 □ 政府單位 □ 學術單位 □ 其他__________ 共同參與研究人員清冊（不足請另紙填附） 姓名 機構/單位 職稱 聯絡電話/ E-mail 實際處理資料人員清冊（不足請另紙填附） 姓名 機構/單位 職稱 聯絡電話/ E-mail 資料灌裝機台數：以壹台為限，超過壹台者或與不同機構時，請說明原因，提送專家諮詢。 說明： 電腦管理人 姓名 機構/單位 職稱 聯絡電話/ E-mail 註: 申請人應具備下列資格之一： 政府立案之國內公私立大專院校、政府所屬業務 相關單位、或非營利研究機構之專任講師、技正（或相當職等）、助理研究員等 （含）以上人員。 財團法人保險事業發展中心 產物保險業務統計資料庫本人__任職於(單位名稱) 茲向申請「」（以下簡稱本資料庫）資料檔案作為（研究主題）研究之用，並同意恪遵下列事項： 同意遵守。 如違反相關法令規定所致一切後果，由本人負全部責任。 本人確認已詳細閱讀相關規定，完全瞭解其內容，並同意遵守之。：　　　　民國　　年　　月　　日 單位主管/ 機關首長簽章：　　　　　　　　　　　日期：民國　　年　　月　　日  本人切結保證所申請之資料於使用期限屆滿（即 年 月 日），應立即自行銷毀，且不保留任何備份於任何儲存媒體，相關資料如有外洩，由本人負全部責任。 立同意書人：　　　　 身分證字號： 戶籍地址： 日 期：