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常州常工院建设工程质量检测所有限公司 受控号：bw1-w 保温试块委托检测协议书 委托号： 任务单编号： 工程监督号： 委托单位 监理单位 （盖章） 建设单位 见证人员 见证号 施工单位 结算方式 □预付 □取报告时付款 □记帐 工程名称 报告形式 □标准 □简易 来样方式 □送样 □抽样 □仲裁 领取报告 方式 □客户自取 □邮寄方式 □电话告知 □其它方式 领取报告时间 取报告人 样品状态 □可检 　　　 □需要说明 样品处置 □由检测方处置 □由委托方处置 检测依据 □DGJ32/J 22-2006 □JG 158-2004 　 □DGJ32/J19-2007 　　 □ 检测项目详细说明 序号 工程部位 成型日期 试压日期 龄期 养护条件 试件尺寸 检测项目 □同条件 □100×100×100 □300×300×30 □抗压强度 □导热系数 □干表观密度 □同条件 □100×100×100 □300×300×30 □抗压强度 □导热系数 □干表观密度 □同条件 □100×100×100 □300×300×30 □抗压强度 □导热系数 □干表观密度 □同条件 □100×100×100 □300×300×30 □抗压强度 □导热系数 □干表观密度 规格型号 生产厂家 备注 填表说明 1.请在测试项目中的所需检测参数前□内打“√”。 2.如对样品的附件和技术文件有保密要求，请予以说明。 3.本委托协议书一式二份，一份本公司留存，一份交委托方，委托方凭此协议书领取报告。 4.如若遗失，需委托方单位证明或发票复印件方可领取报告。 委托单位地址： 检测单位地址：常州市通江南路299号 （常州工学院内） 经办人： 经办人： 联系电话（甲方）： 收样和报告发放： 8001 业务咨询 联系电话（乙方）： 财 务 室： 传 真 抱怨投诉联系电话（监理）： 公司网址：/ 邮箱：jsczj163.com 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日