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餐饮服务提供者食品添加剂使用备案表 餐饮服务单位名称: 餐饮服务许可证号： 食品安全管理员： 身份证号码： 联系电话： 自制火锅底料是否使用食品添加剂：使用□ 不使用□（划 √） 自制饮料是否使用食品添加剂：使用□ 不使用□（划 √） 自制调味料是否使用食品添加剂：使用□ 不使用□（划 √） 自制其他食品是否使用食品添加剂：使用□ 不使用□（划 √） 自制食品 添加的食品添加剂 名称 所属类别 常规/复合/进口 名称 所用功能 实际使用量 　 　 　 　 我单位对所提供资料的真实性负责。 法定代表人或负责人签字： 餐饮服务单位（盖章）: 填报日期： 年 月 日 资料接受人员意见： 资料接受人员签字： 、 备案日期： 年 月 日 填表说明： 1、“所属类别”是指自制火锅底料、自制饮料、自制调味料。自制火锅底料、自制饮料、自制调味料是指餐饮服务单位自行调配的、非预包装的各类火锅底料、饮料、调味料，