“爱之天使公益基金”资助申请表.docVIP

“爱之天使公益基金”资助申请表 申请人姓名： 性别： 身份证号码： 委托人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手机： 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 邮编： 申报日期： 年 月 日 新疆维吾尔自治区红十字爱之天使基金办公室 地址：乌鲁木齐市延安路773号 邮编：830049 电话：0991-2565287 0991-7968012 网址： 申 报 须 知 1、本资助申请表由“爱之天使公益基金”管理委员会办公室（以下简称管委会办公室）制作，解释权归管委会办公室； 2、该项目救助范围为中晚期初治、无手术指征、只适合放疗、贫困的全疆宫颈鳞癌、经定点医院多学科专家讨论后符合治疗方案患者。 3、患者的所有申报资料由患者或委托人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 4、爱之天使公益基金资助为一次性资助，最多可享受两万元资助，同一申请人获得一次资助后，基金办公室将不再接受重复申请； 5、本申报表的递交并不代表已经获得医疗救助； 6、管委会办公室负责所有申报资料的审核和