柳州市城乡居民健康案管理规范.doc

柳州市城乡居民健康档案管理规范 （试行） 柳州市卫生局 2009年月家庭主要问题个人行为习惯高血压随访记录 表4.4 糖尿病患者随访表 ……………………………………‥……………………78 表4.5 COPD患者随访表…………………………………………………?……………79 表4.6 精神分裂症患者随访表 ………………………………………………………80 表5 特殊人群管理记录表………………………………………………………………????81 表5.1 0-36个月儿童健康管理记录表…………………………………………………81 表5.1.1 儿童健康管理随访表…………………………………‥‥‥‥‥?‥‥‥81 表5.1.1.1 新生儿随访表……………………………………………………………?81 表5.1.1.2 0-4个月随访表…………………?……………………………………?82 表5.1.1.3 5-12个月随访表……………………………………………………‥?84 表5.1.1.4 15-30个月随访表……………………………………………………‥86 表5.1.2 第36个月随访表 ……………………………………………………‥88 表5.1.3 婴儿期饮食及维生素D服用情况记录………………………………………89 表5.1.4 儿童预防接种信息登记表………………………………………………………90 表5.2孕产妇健康管理记录表…………………………………………………………‥91 表5.2.1基本情况表…………………………………………………………………‥91 表5.2.2 初次孕产期检查情况表………………………………………?…………???92 表5.2.3 第二、三次产前保健服务记录表………………………………………‥93 表5.2.4 第四、五次产前保健服务记录表………………………………………‥94 表5.2.5 产后访视记录表…………………………………………………………‥95 表5.2.6 产后42天健康检查记录表………………………………………………?96 表5.3 结核病病例管理记录表…………………………………………………………?97 表5.3.1结核病患者管理前后记录表………………………………………………‥97 表5.3.2 结核病患者随访表（正面）………………………………………………?99 表5.3.3 结核病患者随访表（背面）………………………………………………?100 表5.4 日常访视情况记录表…………………………………………………………?101 表6 其它表格…………………………………………………………………………‥102 表6.1 暂时性健康问题接诊目录及记录………………………………………………102 表6.1.1 暂时性健康问题接诊目录……………………………………………?102 表6.1.2 暂时性健康问题接诊记录……………………………………………?103 表 6.2 长期用药记录 …………………………………………………………………104 表6.3急诊接诊表 ……………‥?…………………………?………………………?105 表6.4 会诊记录………………?……………………………………………………‥107 表6.5 转诊记录表 ……………………………………………………………………?109 表6.6 双向转诊单 ……………………………………………………………………?111 表6.6.1 社区卫生服务双向转诊（转出）单………………………………………?111 表6.6.2 社区卫生服务双向转诊（回转）单………………………………………?112 表7 接诊记录………………………………………………………………………………113 表8 住院记录 ……………………………………………………………………………114 表9 既往体检记录表格（由定点医疗机构联机提供） ………………………………115 表10 居民住院记录电子病历表格（由定点医疗机构联机提供） ……………………123 国际疾病分类（ICD-10）疾病分类参照表…………………………………………………123 居民健康档案信息卡（样式） ……………………………………………………126 第一章 居民健康档案概述 居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。 目前，一般将居民健康档案的内容分成三个部分，即个人健康档案、家庭健康