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公派出国留学申请表（样表） 基本信息 姓名（中文） 请在 右侧 粘贴 一寸 照片 姓名（拼音） 身份证号 出生地 出生日期 性别 民族 最高学历 最后毕业学校 毕业专业 最高学位 获最高学位 时间 获最高学位方式 现工作单位 单位类别 参加现工作 时间 现从事 学科专业 所在部门 行政职务 专业技术职务 专业技术 职务级别 工作单位地址 婚姻状况 工作单位邮编 工作单位电话 家庭通讯地址 电子邮箱 家庭通讯邮编 家庭电话 移动电话 申请留学情况 留学专业名称 具体研究方向 计划留学日期 外方联系方式 外语水平 一外语种 一外程度 考试种类 考试时间 总成绩 分项成绩 考试种类 考试时间 总成绩 分项成绩 二外语种 二外程度 若外语水平未达到规定的合格标准，是否同意参加口试或培训 国内接受高等教育或经历 时间 学校/单位名称 主修专业/内容 学习方式 所获学位/证书 境外学习/工作经历 时间 学习/工作所在地区/单位名称 经费来源 在外身份 学习/从事专业 使用语言 国内工作经历 时间 单位名称 主修专业/内容 技术职务/级别 行政职务 主要学术成果 1、著作/论文 题目 发表时间 刊物名称 卷/期/页 收录情况 主要合作者 排名 2、专利 名称 批准时间 专利号 批准号 排名 3、承担或参与科研项目 名称 时间 项目编号 批准立项部门 排名及职责 4、获得奖励情况 名称 时间 等级 授奖部门 研修计划 主要包括： ① 拟留学专业(研究课题)在国内外研究情况及水平； ② 拟选择的留学国别、留学单位及选择原因(应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系)； ③ 达到本次出国学习预期目标的可行性,结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明； ④ 出国学习目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间； ⑤ 学成回国后的工作/学习计划及工作单位可提供的科研条件。 正文： 申请人保证 上述各项中所提供的情况真实无误。 申请人签字 日期 出国留学申请单位推荐意见表 单位名称 本单位留学主管部门 联系人 电话 传真 电子邮箱 通讯地址 邮政编码 被推荐人姓名 专业技术职务/级别 行政职务 已在本单位工作/学习时间 1. 申请表内容是否属实： □ 是 □ 否 如有不属实之处，请予说明： 2. 单位推荐意见，包括被推荐人近五年教学、科研（学习）、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；回国后对被推荐人的使用计划。 3. 所在单位对被推荐人出国留学申请的具体意见是：□优先推荐 □一般推荐 □暂不推荐 单位公章： 单位负责人签名： 日期： 年 月 日 上级主管部门复核意见（中央各部、委主管部门的复核意见，亦请在本栏写出）： 单位公章： 单位负责人签名： 日期： 年 月 日 本表由申请人所在学校留学主管部门填写（申请人本人填写无效），由负责人签字并加盖学校公章后生效。如在属单位为司局级以下单位，则须由司局级主管单位在“上级主管部门复核意见”栏中提出复核意见。 各学校应在规定时间前将本表随申请人申请材料，统一寄（送）到受理单位。若由申请人本人直接向受理单位提交，则应事先将单位推荐意见封存，由受理单位拆封、审核后放入申请材料，申请人自行拆封无效。 如需要，湖北省教育厅将与申请人所在学校或其上级主管部门取得联系，核实有关情况。 - 1 -