难治性心力衰竭治疗进展.pptVIP

* 介绍CRT疗法推广过程中最重要的3个大型临床研究：MIRACLE研究，COMPANION研究，CARE HF研究。第一个研究证实CRT能改善生活质量，改善心功能。后两个研究证实CRT疗法能降低死亡率！ * * 何种类型的干细胞是最合适移植的“种子细胞”？这是决定干细胞移植效果的关键。目前，动物实验或临床试用的有⑴自体骨髓单个核细胞（BM-MNC），易于分 离，是常用的移植细胞：⑵外周血内皮组细胞（EPC），移植操作较简便；⑶自体骨骼肌成肌细胞（ASM）。以上均是自体细胞移植，不涉及免疫排斥反应和伦 理学问题，但移植后心功能改善程度有限。⑷自体骨髓间充质干细胞（MMSC），是近年研究关注的焦点，它取材方便，是一种更好的干细胞来源。MMSC在扩 增、诱导和定向分化等方面具有其他细胞无法比拟的优势，被认为是比较有前景的移植细胞。但是，MMSC移植后向心肌分化的效率仍较低，这是MMSC实际上 集合了具有不同分化潜能的多种干细胞的缘故。近年一些学者力图从MMSC中筛选出具有心肌特异分化潜能的干细胞——骨髓源性心肌干细胞（MCSC），它比 MMSC更能有效地分化成为具有自律性搏动的功能性心肌细胞。将MCSC自体植入实验性心肌梗死区边缘，它可以分化为心肌细胞并有效地改善实验动物的心功 能。 * 心力衰竭是心内科医护人员治疗心脏病的“最后战场”，心衰的死亡率甚至比癌症更可怕，如何更好的治疗心衰，提高患者的生活质量，降低死亡率仍是目前的艰巨的课题。 VMSC试验 498例失代偿性 HF患者,奈西立肽的治疗作用与安慰药 或硝酸甘油进行比较，奈西立肽快速而显著降低PCWP、改善呼吸 困难（PCWP:-5.8， -3.8和-2.0） 明显改善急性失代偿性心衰患者的症状和体征，且呈剂量依赖性： 1.VMAC 研究——降低肺毛细血管楔压作用优于多巴酚丁胺 2.PRECEDENT 研究——心律失常等不良事件发生率低于多巴酚丁胺 3.PROACTION 研究——安全降压，可安全有效用于急诊室心衰患者的处理 萘西利肽续贯治疗慢性心力衰竭试验结果矛盾： 1.FUSION-1 研究——降低死亡率和再住院率 2.FUSION-2 研究——不能降低死亡率和再住院率 9:人工合成人脑利钠肽——奈西利肽 9:人工合成人脑利钠肽——奈西利肽 ASCEND-HF研究 入选7000余例急性心衰患者，首先给予其静脉注射负荷剂量的奈西立肽，然后持续静脉滴注24 h，共给药7天。 结果显示，安慰剂组与奈西立肽组患者的主要复合终点（30天死亡率和再住院率）发生率分别为10.1%和9.4%，并无显著性差异；肾功能损害也无差异；奈西立肽组患者中出现呼吸困难症状者较少，但此差异未达到显著性。 不建议AHF患者常规应用奈西立肽 10:他汀类药物 获益的可能机制： 　1　调节炎症反应 　2　降低氧化应激 　3　抗血栓栓塞 　4　调节神经激素机制 　5　改善心室重塑 　6　抗心律失常 11:钙增敏剂 钙增敏剂是治疗CHF的新一代强心药，增强肌丝对钙的敏感性来增强心肌收缩力，不增加细胞内钙超载，心律失常和猝死的危险性低，可用于急性心衰，特别是有肺水肿征象者。对慢性心力衰竭并无证据.常用的有匹莫苯达和左西孟旦 左西孟旦可显著降低心衰患者N端脑钠肽前体(NTpro-BNP)和IL-6 水平 与多巴酚丁胺相比,左西孟旦可能更适用于缺血性心脏病或正在应用β受体阻滞剂的心衰患者 12:抗焦虑治疗——有助于降低死亡危险 2008年ACC会议上（Chicago,?America）， Yinong?Young-Xu博士报告了一项前瞻性试验的结果：减少焦虑有助于降低死亡危险和心血管事件发生率！ 可能机制 Lown?Cardiovascular?Research?Foundation 1:慢性焦虑导致交感神经张力增加，心率变异性和压力感受器的反应性减弱，迷走神经的调节功能受损，均可诱发室性心律失常和心源性猝死的发生 2:儿茶酚胺水平的慢性持续升高可增加脂蛋白脂酶、血压、血糖 和血小板聚集力，促进血栓形成。 非药物治疗进展 CRT——药物联合CRT有效治疗中重度心力衰竭 CRT治疗是在传统双腔起搏的基础上增加了左心室外膜起搏（经冠状静脉系统），并在超声指导下程控房室间、双室间的协调收缩。 CRT临床试验 2005 中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议 2006 CSPE 2008 ACC/AHA/HRS 原发疾病 无论缺血性或特异性扩张性心肌病 无论缺血性或特异性扩张性心肌病 心脏节律 窦性心律 窦性心律 NYHA 分级 III/IV III/IV EF ? 35% ? 35%