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杭州市物业专项维修资金使用申请表
(涉及公共安全版本)
物业名称及座落 合家欢小区（杭州市东湖区腾飞路96号） 物业服务企业 杭州市赛风物业管理有限公司 企业联系人 张X X 联系电话 139XXXX1234 业主委员会联系人 李X X 联系电话 137XXXX5678 申
请
事
项
及
额
度
1. 本次资金使用所涉及的范围：
所涉及的面积：
2. 资金用途（请选择）：
□电梯的维修、更新
□消防设施的改造维修
3. 根据物业服务合同约定，上述维修（更新、改造）费用不在物业服务费中列支。
4. 物业竣工后至今已使用年限 ；上述申请事项现已过保修期。
5. 根据《杭州市物业管理条例》的相关规定，现已取得
（质检、消防部门）书面批复和 业主委员会的书面同意意见，特此申请使用物业专项维修资金 元
角 分（大写）。
上述情况如有虚假，愿承担相应的法律责任。
物业服务企业（盖章）：
备注：如物业管理区域未成立业主委员会的，电梯与消防设施设备项目不能按简易程序申请使用物业专项维修资金。
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