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国家电子政务外网数字证书中心机构数字证书登记表
一、申请单位资料 *单位名称 法定代表人 *通信地址 邮政编码 *单位电话 单位传真 *经办人姓名 电话： 手机： *经办人证件型 □身份证 □其他 证件号码 二、申请单位有效证件 *证件1 事业单位法人登记证（副本）
或事业单位登记证（副本） *证件2 *组织机构代码证
机构代码 三、申请人声明 申请人在此郑重声明：
本人代表单位为申请数字证书而提供的资料完全真实。本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
本人已认真阅读并同意遵守《国家电子政务外网数字证书中心电子认证服务协议》中的各项规定。 申请人（签字）：
申请日期： 年 月 日 四、证书信息 有效期 □12个月 □24个月 □36个月 是否遵守《国家政务外网数字证书中心电子认证服务协议》 □是 □否 申请人（签字）：
申请人的部门领导（签字）：
日期：
五、受理点意见 受理意见 □同意 □不同意 经办人（签名） 日期 负责人（签名） 日期 制作情况 录入员 审核员 分发员 *栏为必填项，证明材料复印件应加盖单位公章
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