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河源市区住宅专项维修资金支取明细表 小区 NO:河修金第 号 申请人 联系人 电话 手机 维修资金 用途 用于 区 路 小区 号楼 的工程维修 建筑物 竣工时间 年 月 日 业主委员会 成立时间 年 月 日 物业服务 企业名称 接管 时间 年 月 日 工程维修预算总额 元 工程涉及建 筑物 总户数 户 工程费用分摊金额 元/户 建筑面积 ㎡ 元/㎡ 小区账户 维修金总额 万元 拟支取维修资金额 元 栋账户 维修金总额 万元 归集单位 名称 归集单位账号 归集单位开户银行 收款人（施工单位） 名称 资质证书编号 电 话 开户银行 收款账号 申请人签名: 盖章： 年 月 日 监管单位意见： 盖章： 年 月 日 归集单位盖章： （银行预留印鉴） 年 月 日 银行盖章： 年 月 日 维修费用分摊名单（三分之二以上业主签