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施工作业票 编号： 序号： 建设单位： 施工单位： 作业区域： 设备或设施： 作业内容： 作业人员： 施工单位监护人 建设单位监护人 作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 危害分析：1 2、车辆伤害 3、机械伤害 4、起重伤害5、触电 6、灼烫7、火灾 8、高处坠落9、坍塌 10、中毒和窒息11、其他伤害 作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废 主要安全措施 确认人签名 1 必须停电，切断设备电源，配电室挂“禁止合闸”的标志牌。 2 涉及在设备（管线）上作业，必须：□排空物料；□泄放压力；□吹扫置换合格；□关闭阀门；□阀门挂上“禁动”标识；□加装盲板（　　）块。 3 设备内有介质：□高温；□高压；□易燃易爆；□有毒有害；□酸碱。 ：□防静电工作服；□工作鞋；□安全帽；□防护眼镜；□安全带 5 防火防爆措施：□可燃气体报警仪；□□防爆灯具；□消防器材。 6 防毒措施：□；□；□过滤式防毒器具；□报警仪□防爆轴流风机。 7 特别危险场所施工作业期间需要：□消防车、□急救车到现场配合监护。 8 所有作业人员已接受有关的安全教育培训。 施工机具和材料摆放整