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《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表单位名称 单位地址 负 责 人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资万元 银行账户 证照种类 编 号 有效期至 采矿许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 …… …… …… …… …… …… 爆破作业人员 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 …… …… …… 爆 破 员 …… …… …… 安 全 员 …… …… …… 保 管 员 …… …… …… 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 仓库编号 储存品种 核定储存量 1 2 …… …… …… …… …… …… 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 设区的市级公安机关审批 意 见 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。主要爆破专用机械设备表 序号 设备及仪器名 称 型号规格 数量 (台) 购置 时间 使用 台时 价值(万元) 合计 净值 原值 净值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ··· 主要代表工程情况表 项 目 之 一 工程名称 工程地址 合同编号、合同价 工程概况 其中：爆破作业项目概况、工程类别 爆破作业项目的级别 爆破作业项目技术负责人、设计人 爆破作业设计方案审查人、批准人、 工程承包方式 施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□　 其他□（需说明）： 施工组织方式 自行施工□ 　专业分包□ 劳务分包□ 爆破作业时间 年 月 日～ 年 月 日 质量情况 安全情况 获奖情况 其他说明 建设单位 联系人 联系 电话 监理单位 联系人 联系 电话 爆破公共安全评估单位 联系人 联系 电话 爆破技术负责人代表工程情况表 项 目 之 一 工程名称 工程地址 合同编号、合同价 工程概况 其中：爆破作业项目概况、工程类别 爆破作业项目级别 爆破作业项目技术负责人、设计人 爆破作业设计方案审查人、 批准人 工程承包方式 施工总承包□ 专业施工承包□ 工程总承包□　 其他□（需说明）： 施工组织方式 自行施工□ 　　专业分包□　劳务分包□ 爆破作业时间 年 月 日～ 年 月 日 质量情况 安全情况 获奖情况 其他说明 建设单位 联系人 联系电话 监理单位 联系人 联系电话 评估单位 联系人 联系电话 安全管理制度目录 爆破作业单位应包括但不限于以下安全管理制度： 1、安全目标管理制度； 2、安全生产责任制度； 3、安全检查和隐患整改制度； 4、安全教育培训制度； 5、安全生产事故管理制度； 6、施工组织设计和安全技术措施编审和交底制度； 7、劳动防护用品管理制度； 8、爆破作业安全制度； 9、爆破施工安全管理规定； 10、爆破器材管理规定； 11、危险品仓库的保管及使用制度； 12、施工现场的安全制度； 13、特种作