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东营市职工工伤事故报告单 单位全称（盖章）： 法定代表人： 单位地址 社会保险 登记证编号 受伤害职工 姓 名 性别 身份证号码 社会保障卡号 职业/工种/工作岗位 参保情况 联系电话 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 受伤原因 是否报警/安全事故报告 受伤部位 伤 情 轻伤 □ 重伤 □ 死亡 □ 其它 □ 诊治医疗 机构名称 治疗科室 初诊时间 诊疗种类 急诊□ 门诊□ 住院□ 报告人姓名 报告时间 联系电话 事故经过简述： 现场证明人 或知情人员 用人单位调查核实情况： 人力资源社会保障部门（章） 工伤保险经办机构（章） 说明：1、事故发生后，用人单位应在24小时之内电话、传真或邮件向鉴定为职业病之日起30日内，向部门提出工伤认定申请。规定的时限内提交申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 单位名称： 职工姓名 　 身份证号码 　 　 住址 　 联系电话 　 　 发生工伤时间 　 转出医疗机构名称 　 转往医疗机构名称 　 转出医疗 机构 意见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 经办人： 医疗机构（章） 　 　 年 月 日 用人 单位 意见 　 　 　 　 　 　 　 　 经办人： 用人单位（章） 　 　 年 月 日 工伤 经办 机构 意见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 经办人： 经办机构（章） 年 月 日 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：本表一式二份，用人单位和工伤经办机构各留存一份。 东营市工伤职工再医疗审批表 单位名称： 职工姓名 身份证号码 住址 联系电话 发生工伤 时间 工伤认定书文号 受伤部位 工伤 医疗 机构 意见 病史及治疗经过 经办人： 医疗机构（章） 年 月 日 用人 单位 意见 经办人： 用人单位（章） 年 月 日 工伤 经办 机构 意见 经办人： 经办机构（章） 年 月 日 说明：此表由申请人申请工伤再医疗治疗时填写：如取内固定材料、复查等治疗。 东营市工伤职工异地就医申请备案表 单位名称（章）： 姓 名 　 身份证号码 　 工伤时间 　 工伤部位 　 异地就医原因 　 就医医院 （请选择二级以上医院机构） 名称（盖章） 医院等级 是否当地工伤 保险协议机构 联系电话 联系人 用人单位意见 经办人： 年 月 日 工伤经办机构意见 　 经办人： 年 月 日 说明：工伤职工回外埠长期居住的，在居住地选择一家县级（二级甲等）以上协议医疗机构作为本人医治受伤部位或职业病的医疗机构。 东营市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表 单位名称（章）： 姓 名 　 身份证号码 　 性 别 　 年 龄 　 工伤时间 　 伤残部位 　 联系电话 　 联系地址 　 配置辅助器具项目 　 使用年限 　 配置机构名称 　 上次配置时间 　 工伤职工申请 　 　 　 　 　 本人签字： 年 月 日 用人单位意见 　 　 　 　 经办人： 用人单位（章） 　 年 月 日 工伤经办机构意见 　 　 　 经办人：