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受理编号： 受理日期： 广东省危险化学品储存安全 备 案 情 况 表 备案单位 　 　　　 储存单位　　 　　 备案类别　　　 　　　 经 办 人　　 　 　　　　　 联系电话　 　 填写日期　 　 　　 广东省安全生产监督管理局编制 填　写　说　明 一、本表用钢笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 二、本表封面“受理编号”、“受理日期”由《广东省危险化学品储存安全备案告知书》颁发管理机关有关人员填写，本表的其他内容由申请广东省危险化学品储存安全备案的单位填写。 三、本表封面中的“备案单位”栏，填写提出危险化学品储存安全备案的法人单位工商登记名称；“储存单位”栏，填写危险化学品储存安全备案的储存单位全称；“备案类别”栏，填写“首次备案”或“重新备案”。 四、本表中“备案单位”的“名称”栏，填写提出危险化学品储存安全备案的法人单位工商登记名称；“注册地址”栏，填写工商注册地址。 五、本表中“储存单位”的“名称”栏，填写危险化学品储存安全备案的储存单位全称；“仓储地址”栏，填写仓储场所（设备、设施）所在地详细地址。“属性”栏，填写“专业仓储”或“生产性自用”。 六、“经济类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》规定，填写企业登记注册类型代码即可。 七、本表中的“储存备案范围（表二）”的“人员类别”栏，分别填写“主要负责人”、“安全管理人员或注册安全主任”、“仓库管理人员”、“特种作业人员”等情况。 八、本表中“储存备案范围（表三）”栏的“储罐/库房名称” 应填写储罐或库房的编号或名称；“设计储存能力”，应填写储罐或库房的总储存量，重量的计量单位为吨，容积/面积的计量单位为 m3 /m 2 ；“储存物品类/项”和“品名”，应填写储存物品或者其主要成份符合《剧毒化学品目录》、《危险化学品名录》、《常用危险化学品的分类及标志》（GB13690-92）、《危险货物品名表》（GB12268-2005）、《危险货物分类与品名编号》（GB6944-2005）中的类别项和中文化学名；“燃点、闪点、爆炸极限、毒性”栏，按照危险化学品的“化学品安全技术说明书”和“化学品安全标签”的内容要求填写。 九、本表中的“储存安全备案范围”和“备注”栏，如果不能满足需要，可根据实际需要增设续表，格式和内容要求一致。 备 案 单 位 名 称 法定代表人 注册地址 邮政编码 网址/ 电子邮箱 专职安全生产管理人员人数 经济类型 从业人员人数 联系电话 成立日期 上年固定资产净值（万元） 上年营业收入（万元） 储 存 单 位 名 称 单位负责人 仓储地址 邮政编码 联系电话 设立日期 属 性 备 案 单 位 意 见 负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 备 注 危险化学品储存安全备案范围（表一） 仓储状 况及周 边情况 仓库面积 大型仓库 （大于9000m2） 中型仓库 （550m2 –9000m2之间） 小型仓库 （小于550m2） 占地面积 危险化学品库房总面积 危险化学品储存容积 地理位置 城市建成区内 城市建成区外 周边重要场所、 公共设施距离 周边居民区、商业 中心、公园等人口 密集区域间距 安全评 价情况 评价机构名称 评价组成员 评价报告书编号 安全评价结论 事故应急救援预案 预案编制号 批准时间 批准人 是否组织专家审查 危险化学品储存安全备案范围（表二） 储 存 单 位 人 员 情 况 人员类别 姓 名 安全培训考核资格证书编号  危险化学品储存安全备案范围（表三） 序号 储存装置、设备 储存危险化学品品种及特性 储罐/库房 名称 设计储存能力 许可证登记编号或验收文号 投用 日期 类/项 品 名 燃点(℃) 闪点(℃) 爆炸 极限(V%) 毒性 1