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深圳市卫生科技成果转化 项 目 申 请 书 项目名称: 　　　　　　　　　　　　　　　　 申报单位: 　　　　　　　　　　　　　　　　 项目负责人: 　　　　　　　　 　　 联系电话（移动电话）: 　　　 　　 电子邮件：　　　　　　　　　　　　　 　　 申报时间: 　　　　　　　　　　　　 　　　 深圳市卫生局制 二○○七年十月 填 报 说 明 1、本申请书为项目单位申报深圳市卫生科技成果转化项目的文字依据。 2、申请书各项内容必须如实填写，数字一律取整数，单位名称需填写全称。申请书规格统一使用A4纸，打印文字采用小四号宋体字。申请书填写完毕，分别与可行性研究报告、相应的附件装订成册。经项目主管部门（单位）签署意见并加盖公章后一式三份报送市卫生局。 3、指标说明 （1）项目起始时间：指项目申请科技成果转化项目的时间，即申请单位提出申请的时间，应与申请书封面的填报时间一致。 （2）计划完成时间：指该项目转化的完成时间，即该项目“可行性研究报告”中所列项目计划目标，达到项目验收的时间。 4、附件要求 （1）项目可行性研究报告； （2）与技术依托方的合作协议； （3）可以说明项目情况的证明文件（包括科技成果鉴定证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等）以及有关资质证书（生产许可证、入网许可证等）。 表1. 项目所在单位基本情况表 (金额单位：万元) 项目单位 负 责 人 职 务 职 称 联系地址 邮 编 注册地址 税务登记号 联系电话 传真 企业代码 经济性质 法人形式 核算形式 注册资本 固定资产 流动资金 资本结构 情 况 股东 投入资金 占注册资金% 职工 总数 技术人员数 无形资产 折资入股 （若无，则免）0 万元 占注册资金 % 新增就业 人数 纳税 所在地 开户银行 主要业务 范 围 主要产品及其销售收入 经营情况 (上年实际； 若无，则免) 总收入 年利润 科研投入 年创汇 (万美元) 纳税及减免税情况： 表2 项 目 基 本 情 况 表 (金额单位：万元) 项 目 名 称 项目负责人 职务 联系地址 邮编 联系电话 传真 技术领域 属高新目录编号 项目成果类型 □新产品 □新装置 □新材料 □新技术 □新工艺(或新方法、新模式) 　 □计算机软件 □基地建设及其他 * 项目起始时间 年 月 * 计划完成时间 年 月 成果权属单位 1. 2. 3. 项目的知识产权状态 专利名称 专利类型 专利号 申请日 授权日 著作权登记号 （限软件项目） 注册商标?名称 项目获奖情况 经国家部委或市级立项情况 成果评估价值 □鉴定 □验收 □专利 □其他 成果评估机构 项目曾列入 何计划 科技计划类别： 项目名称： 列入计划年度 项目编号 获 奖 情 况 奖励名称 □自然科学奖 　　　　　　　□技术发明奖 □科技进步奖/科技创新奖 　 □社会力量设奖 授奖级别 □国家级 □省部级 □地市级 □其他：　　　　　　　　　 奖励等级 □一等奖 □二等奖 □三等奖 □其他：　　　　　　　　　 表3， 项 目 转 化 情 况 表 拟转化方式 □转让技术入股资金成立企业寻求应用单位 单位自筹 万元 银行贷款 万元 财政资助 万元 其　　它 万元 计划新增 投资额 合 计 万元 固定资产投资 万元 流动资产投资 万元 计 划 新 增 投 资 来 源 单位自筹 万元 银行贷款 万元 财政拨款 万元，其中 科技成果转化资金资助 万元 地方政府配套 万元 其 他 万元 项目承担单位概况（包括研究开发能力、技术团队情况、开发能力、资金管理能力和其他重大事件等。限600字以内。） 产业化应用概述 项目产业化 市场分析 本项目的目标市场定位 目标市场的前沿技术