屏东大学大陆地区研学生研修申请表（请本科生和研究生务.docVIP

屏東大學大陸地區學生研修申請表(請本科生和研究生務必填寫) 計劃來校研修期間 西元 20 年 0 月 至 201 年 0 月 申請人 姓名 來校身分 交流生(公費生) 研修生(自費生) 學校名稱 英文名 同護照 請確實填寫 請黏貼最近 六個月照片（最近6個月內所拍攝之彩色、脫帽未帶有色眼鏡，五官清晰、不遮蓋，相片不修改，足資辨識人貌，直4.5公分橫3.5公分人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身照片，且不得使用合成照片） 來校欲學習系所 音樂系學生 請填寫專業項目 出生日期 西元 年 月 日 性別 男 女 出生地 大陸居民證號碼 E-mail 居住地址 手機 QQ帳號 就讀資料 主修學系(所) 副修學系(所) 身分別 就讀年級 本科生研究生 ＊申請須檢附資料 大陸地區學生申請來校短期研修申請表1份（照片1張）。 大陸地區學生讀書計畫/研究計畫1份。 就讀學校推薦函或同意書。 就學學校之學生證影印1份。 歷年成績單1份。 健康證明書1份(請至省附設醫院、市附設醫院及學校附設醫院進行檢查)。 個人資料直接蒐集告知聲明書意外事故緊急處理委託書入證申請1份Excel資料檔） 身份證正反面彩色電子檔1份。 2吋白底照片製作本校學生證和。（最近6個月內所拍攝之彩色、脫帽未帶有色眼鏡，五官清晰、不遮蓋，相片不修改，足資辨識人貌，直4.5公分橫3.5公分人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身照片，且不得使用合成照片）在臺意外保險 確定無誤請簽名： 屏東大學大陸地區學生研修計畫書(請本科生和研究生務必填寫) 壹、研修目的： 貳、研修內容： 參、來臺研修之理由： 肆、預期成效： 健康證明檢查表 姓名： 性別： □男 □女 婚姻狀況： □已婚 □未婚 2吋照片 2-inch photo 出生年月日： 年齡： 出生地： 病 史 Medical　History 您是否曾經感染過下列疾病 Have you ever had diseases of the following: A. 心臟病 　　　　□有　　　□沒有 Heart Disease:　　 Yes No B. 高血壓 　　　　　□有　　　□沒有 Hypertension: Yes No C. 肺病 　　　　　　□有 □沒有 Lung disease: Yes No D. 氣喘 　　　　　　□有 □沒有 Asthma: Yes No E. 肝病 　　　　　　□有 □沒有 Liver disease: Yes No F. 糖尿病 　　　　　□有 □沒有 Diabetes: Yes No G. 腎臟病 　　　　　□有 □沒有 Kidney disease: Yes No H. 癲 □有 □沒有 Epilepsy: 　　　 Yes No I. 瘧疾 □有　 □沒有 Malaria　　 Yes No J. 結核病 □有　　　□沒有 Tuberculosis: Yes No K. 登革熱 □有　　　□沒有 Dengue Fever Yes No L. 重大手術 □有　　 □沒有 Major Surgery Yes No M. 藥物過敏 □有　 □沒有 Drug Allergy Yes No N. 食物過敏 □有　 □沒有 Food Allergy Yes No L. 其他 Others: 身 體 及 實 驗 室 檢 查 Physical and Laboratory Examinations A. 身高 Height cm 體重 W