浅谈护理分级制度在护理文书中的体现.docVIP

浅谈护理分级制度与简化护理文书的书证作用 古冬英 龙世佩 贺州市中医医院 摘要 目的：强化护理分级制度的落实，提高护理人员的法律意识，增强简化护理文书的“书证”作用。方法：组织护理人员学习护理分级新标准，加强护理人员书写能力培训，从法律角度规范护理文书的书写，把护理文书书写质量与医院绩效分配相结合，使护理分级制度在护理文书中得到体现。结果：由护理部按《广西临床护理质量评分及检查标准》护理文书书写质量进行检查和评分，全年护理文书书写平均得分由2011年的93.12分到2013年的96.13分。护理文书书写质量明显提高。结论: 提高护理人员的法律观念，强化护理文书的证据意识，简化护理文书以法律依据及患者的安全为底线，在简化护理文书时注意体现护理分级制度的落实，对提高护理质量具有非常重要的意义 关健词 护理分级制度 简化护理文书 书证 2010年3月，卫生部下发了“优质护理服务示范工程”活动及“加强医院临床护理工作的通知”等相关文件，要求医院取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书的时间原则上不超过半小时【1】。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重、病危患者护理记录【2】。护理记录单的书写适用范围：病重、病危患者、病情发生变化、需要监护的患者【3】。这些文件的下发，广大护士纷纷以为，一般患者护理记录单取消了，只记录危（重）患者，一般患者病情变化才记录。然而，由于多方面的原因，部分护理人员临床经验不足，有的病情明显变化时才被发现，特别是一些突然死亡的患者，死前没有下病重（危）通知，病情变化也不是很明显，如果前面的护理记录一片空白，只从病情变化要抢救时才有记录，在医患纠纷仍居高不下的情况下，这样的记录作为护理的“书证”能行吗？因此，深刻理解简化护理文书的内涵，严格落实护理分级制度，使简化的护理文书在医患纠纷中成为有力的“书证”，我们认为应该做好如下几点： 1.加强法律法规及护理核心制度等的学习，树立护理文书的证据意识 护理文书是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分【4】。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律法规的实施，患者有权复印客观病历，护理记录记录着患者住院的全过程，是护士所看见的、所做过的客观记录，常会成为医患双方关注的焦点。其作为法律性文件，其中的每个文字、每个符号都记载着护理工作的流程，体现着护理分级制度的落实，是医患纠纷诉讼中“证据”的必然要素，代表着一份法律的责任，其书写质量将会面对广大患者及社会的挑剔及法律的约束。因此，在目前医患关系紧张的情况下，护理人员必须重视护理文书的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为“证据”来对待。 2.深刻理解简化护理文书的内涵，强化护理分级制度在护理文书中的体现。 如何在简化的护理记录中体现护理分级制度的落实，使护理文书成为医患纠纷诉讼中有利的“书证”，必须深刻理解表格式护理文书的内涵。我们认为：取消一般护理记录单并不是取消一般患者的记录，而是把以前的危重患者记录单与一般患者记录单合二为一，统称患者护理记录单，简化护理记录并不是不用记而是要简明扼要的记，用数据说明问题。表格式护理记录的书写时间，强调的是护理记录的“实时性”，即护理记录的时间是护理人员进行治疗及护理病人的具体时间，随时做、随时记，而不是护理人员书写记录的时间，简单的说就是杜绝“回忆性”记录。护理记录文字描述必须客观、数字化，能用数字说明必须使用具体数字记录，不能使用平稳、量多、量少等模棱两可的词语，护理记录中应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理的实际效果等，按照护理分级内容要求观察病情，只有真正用心的观察、执行，才能有真实的记录，护理记录的“书证”作用才能得到体现。 3.熟练掌握护理分级制度的内容要求，与简化护理文书的书写要求相结合，做到重点病人重点记录。 在护理分级制度中，各级护理巡视时间要求分别为：一级护理患者每小时巡视一次、二级护理患者每2小时巡视一次、三级护理患者每3小时巡视一次。就拿一级护理患者来说，如果每小时巡视结果都要在护理记录中体现，在临床实际工作中有谁能做得到？我们的护理是“三班倒”工作，特别是在护理人员编制不足、晚班值班人员相对较少、住院患者多的情况下，除了要定时观察病情，做好病重（危）患者或术后患者的生命征、出入量等监测工作以外，还要应对突发事件等情况，如何在简化的护理文书记录中体现护理分级的要求，让护理文书成为我们护理工作最有力的书证，我们采取了全