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四川理工学院化学与制药工程学院 至 学年第 学期学生校外实习申请表 实习类型 系 专业、班级 实习单位及 联系电话 实习单位(1) 电话 实习单位(2) 电话 实习单位(3) 电话 实习时间 年 月 日至 年 月 日( 周星期 至 周星期 ) 学生实习 人 数 人 男生： 人 统一安排人数 人，其中男生 人，女生 人 女生： 人 自主联系人数 人，其中男生 人，女生 人 校内指导 教 师 姓 名 专业 职称 姓 名 专业 职称 姓 名 专业 职称 姓 名 专业 职称 实习内容 实习经费 概算事由 系部意见 系主任 年 月 日 分管院领导审 核 意 见 年 月 日 学院院长审批意 见 年 月 日 说明：本表由系部填写，一式2份，院教学办、系（教研室）各存1份。 2