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ARDS的抗凝治疗策略 作者：杨明施 作者单位:410013湖南长沙中南大学湘雅三医院危急重症中心 【关键词】 急性呼吸 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指心源性以外的各种肺内外因素所致的肺泡毛细血管损伤为主的急性呼吸衰竭。随着现代复苏技术和危重患者抢救水平的提高，患者免于早期死亡，发生ARDS几率增加达1.5～3.5/10万人，死亡率高达50%以上 [1] 。 在20世纪90年代初，研究证实ARDS病程中有许多炎性因子被激活，并呈级联反应放大，针对这一病理生理过程，进行了大量选择性阻断这些炎性因子的临床试验，但并未获得明显的效果 [2] ;而在近年来发表的一些临床前与临床的研究论文中，提出运用抗凝剂能阻止败血症中组织的损伤，逆转可能发生的不良后果，并在此基础上产生了 ARDS的抗凝治疗策略 。 目前越来越多的学者认为组织凝血系统的激活与ARDS的发病机制有关 [3，4] 。究竟在怎样的基础上将这两者联系起来? 首先，要有强有力的形态学依据。与正常肺不同，ARDS患者的肺泡及间质内广泛存在血管外纤维蛋白沉积 [5，6] ，并导致细胞的损伤，这被认为是急性肺损伤(ALI)和ARDS的特征性病理改变。同时在ARDS患者的肺内血管中也能看到病理性纤维蛋白沉积。这些现象表明凝血过程能被异常激活，不论在血管内还是血管外均有改变。这种纤维蛋白的异常沉积，在组织损伤和重构中所起的关键性作用，已得到广泛的认同。研究表明，纤维蛋白的沉积为组织修复中细胞的迁移和胶质的形成提供了重要的基质，同时也能激活炎症反应[6，7] ;在肺部将引起炎症细胞的迁移、表面活性物质功能障碍、促进纤维化等 [8，9] 。 其次，ARDS患者的肺部促凝物质的活性是异常增强的。一种关键性的外源性凝血途径物质―组织因子水平在ARDS患者的支气管、肺泡灌洗液中显示是明显增高的 [10，11] ，组织因子的出现在ARDS患者的促凝状态中起着重要的作用。在正常情况下，组织因子仅少量暴露于循环血液中;在病理生理状态下，肺泡的巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞的表面表达组织因子，促进凝血的激活与发展 [12，13] ，类似的反应还出现在肺炎或间质性肺炎患者 [14，15] 。在研究中发现，随着ARDS病程的发展会出现促凝反应的逐步减轻，但这一过程会被随之而出现的纤溶反应的低下而抵消，这主要归因于纤溶酶原激活物抑制物―1(PAI-1)过度表达的延长 [11，16] 。正是由于这种上调的凝血与下调的纤溶共同促成了ARDS在肺部的纤维蛋白沉积。另外，在针对败血症患者的大量临床前与临床试验中，选择性抗凝剂如:组织因子通道阻滞剂(TFPI) [17，18] 、活化的C蛋白(APC) [19] 被用于阻滞全身的凝血异常和终末脏器的损伤，能提高生存率，改善预后。由于ARDS患者存在的局部纤维蛋白沉积与败血症中全身凝血异常的相似性 [20] ，因而推测抗凝剂能保护ALI和随之而来的ARDS。 然而，并非所有的抗凝剂都能取得预期的效果。来源于菌血症或内毒素的凝血激活能被组织因子的单克隆抗体或TFPI完全阻滞 [21，22] ，这表现在随着凝血系统激活程度下降而降低死亡率;而应用活性位点被阻滞的活化因子X [23] ，阻滞凝血酶时，并不能保护脏器功能。 研究证实ARDS的病理生理过程中存在炎症与凝血的相互交叉影响 [24] 。在病理生理状态下，凝血反应被激活，凝血的激活能扩大局部的炎性反应，促进炎性介质产生，影响炎症细胞的迁移 [25] 。组织因子是第二集团的细胞因子受体，它能通过诱导白细胞介素―1 、白细胞介素―8、胶原酶等直接调节免疫功能;它还能通过产生活化X因子、凝血酶和纤维蛋白导致炎症反应的交联作用 [26～28] ，其中每一成分都能单独影响炎症反应。有报道前述三者均能使白细胞介素―6、白细胞介素―8合成增加。另外，白细胞介素―1能被纤维蛋白原调节 [29] 。凝血酶、组织因子、活化Ⅶ因子等还能通过调节内皮细胞的收缩和通透性，炎性细胞扩散、趋化和聚集而参与炎症过程的调节 [30] 。而炎症反应中的重要因子肿瘤坏死因子― 、白细胞介素―1、白细胞介素―6等，又能诱导组织因子的表达和抑制纤溶过程 [31～33] 。正是由于炎症与凝血之间互相影响、互相作用，因而单纯作用于凝血过程与前述单独阻滞炎症过程一样均是不可能取得理想的效果的。 目前关于ARDS的抗凝治疗策略研究如下。 1 组织因子通道阻滞剂(TFPI) 能与组织因子(TF)、活化的X因子(X a )、活化Ⅶ因子(FⅦ a )组成四联结合体，阻止TF-FⅦ a 促凝复合物的形成。在最近的美国胸科医学院国际会议上，对败血症患者使用TFPI治疗的Ⅱ期临床