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北京当代医院 两癌筛查（表1）
知情同意书
尊敬的女士：您好！
欢迎您参加“，” 宫颈和乳腺免费普查。
宫颈癌女性。宫颈癌年龄日趋年轻化宫颈癌是通过宫颈抹片检查可以早期发现癌前病变及早期微小变基于上述，我们为自愿参加两癌筛查的提供目前最为先进的宫颈病变筛查手段液基薄层细胞检测简称TCT）同时还能发现阴道宫颈病菌感染建议
在做检查时可能出现以下情况：
1.阴道炎、宫颈炎患者及绝经妇女检查后可能有少许阴道出血。
2.妇科检查可能感到小腹轻微不适。
3.少数妇女如绝经后妇女，由于宫颈萎缩和宫颈狭窄等因素影响而未能获得满意检测标本，可能需要第二次取材。
4.由于现有技术原因，即使最先进的筛查方法，也可能会有假阳性结果，需要进行进一步检查诊断
5.在筛查过程中，我院本着为受检者健康负责的原则，如需乳腺彩超或阴道B超检查的，在征得受检者本人同意的情况下方可进行。在以上两项检查中，检查结果为阳性的，我院按标准收取相关费用；确认为阴性的，我院则退还受检人员相关费用。
注意事项：
不要在经期进行妇科检查
检查前48小时内不要阴道冲洗，否则请您更改检查日期。
检查前48小时内最好不要有性生活。
宫颈TCT结果，因需要细胞分离.染色.固定.阅片等程序，一个月方能取结果。
希望您提供真实的电话及联系方式以便在检查发现您有异常时及时与您联系，便于今后治疗。
我自愿参加宫颈疾病筛查
签名： 201 年月日
⑹无业
3.教育程度： ⑴文盲 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中 （职高） ⑸大专以上
4.户 籍： ⑴京籍 ⑵非京籍 ⑶外籍
5.民 族： ⑴汉族 ⑵
6.1.初潮年龄 末次月经： 年 月
6.2.月经周期 ⑴规律（ 每月一次） ⑵不规律
6.3.经期时间 ⑴3天以内 ⑵3-7天 ⑶7天以上（含7天）
6.4.月经量 ⑴量少 ⑵量中 ⑶量多
6.5.痛经 ⑴无 ⑵有
6.6.绝经 ⑴未 ⑵年龄（ ）
6.7.绝经方式： ⑴自然绝经 ⑵人工绝经（未绝经者填0）
7.1.婚姻状况： ⑴未婚（同居） ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷再婚 ⑸丧偶
7.2.初次性生活年龄
7.3.初婚年龄
7.4.再婚次数 （无此项者请填0）
7.5.性伴侣数 （无此项者请填0）
8.1.妊娠史：⑴从未怀孕过 ⑵怀孕过
8.2.初孕年龄 8.3.孕次 8.4.流产次数 8.5.初产年龄 8.6.生产次数
9.避孕情况：⑴否 ⑵工具 ⑶服药避孕 ⑷节育器 ⑸女绝 ⑹男绝
10.1.白带增加： ⑴无 ⑵有
10.2.阴道排液： ⑴无 ⑵有
10.3.阴道不规则流血：⑴无 ⑵有
10.4.性交后出血： ⑴无 ⑵有
11.既往病史： ⑴无 ⑵有（疾病名称）
12.家族肿瘤史： ⑴无 ⑵有（肿瘤名称）
13.是否吸烟 ⑴否 ⑵是
记录者： 201 年 月 日
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