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城乡居民社会救助待遇 申请入户调查表 申请救助类别（请在类别前“□”内“√”选）： □城市居民基本生活救助待遇 □城市低收入家庭认定 □农村居民基本生活救助待遇 □农村低收入家庭认定 申请人姓名： 填报单位： 入户调查人姓名： 入户调查日期： 北京市怀柔区民政局印制 填 写 说 明 一、本调查表中《申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书》、《法、赡养义务人家庭信息登记表》由被申请家庭被调查的家庭成员用按照相关说明用签字、笔填写，字迹工整、清楚，无涂改，并按要求签名（留指模）确认。 二、本调查表中除明确要求申请人或家庭成员填写以外的其他项目由入户调查的工作人员按照被调查家庭成员的客观详实的陈述使用签字笔填写，字迹工整、清楚，无涂改。 三、本调查表中所涉及的家庭成员的基本情况、法定赡养人家庭信息登记表中所涉及的信息应与所提供的证明材料一致并与实际相符。 四、本调查表中凡涉及到的时间项目，应具体到日，不能具体到日的要填写到月。 五、本调查表与申请人提供的相关证明、材料，由乡镇街道救助经办部门报区民政局核对和审批。经核对填写的信息与实际不符，或因填写不规范、涂改等，救助申请将不予审批。本入户调查表与其他证明材料由乡镇街道归档备查。 《申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书》 填写说明 一、政策依据 依据《关于北京市社会救助家庭经济状况核对办法和认定指导意见的通知》（京 政 办发2011〔63〕号）文件规定,申请人在申请本市社会救助时，应按照民政部门规定如实 填写《申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书》，简称声明书（授权书）。申请人填写 的声明书（授权书）内容与民政部门核对结果不符，存在故意瞒报、虚报家庭收入和财产 状况，已骗取社会救助的，该家庭自申请结果告知书送达之日起6个月内不具备该项社会 救助申请资格，相关信息计入有关部门建立的诚信体系。构成犯罪的，依法追究刑事责任。 二、填报内容说明 1．救助类别：按申请人申请的相关救助填写。 2．家庭基本情况： （1）“姓名”栏填写：根据居民户口簿填写现用名。 （2）“与申请人（持证人）关系”栏填写：本人、配偶、父子、母女、兄弟、姐妹等。 （3）“身份证号”栏填写：根据第二代身份证填写18位号码。 （4）“家庭居住地址”栏填写：家庭现居住地详细地址。 （5）“户籍所在地”栏填写：户口簿标明的详细地址。 3．家庭收入信息：家庭成员自申请社会救助当月起的前12个月拥有的全部可支配收入。 4．家庭财产信息：家庭成员拥有的全部货币财产和实物财产。家庭财产在不同家庭成 员名下的，分别填写。 三、其他 （一）关于声明书（授权书）时效：本市居民在申请及享受社会救助期间，民政部门 均可依据声明书（承诺书）中所登记的事项对其家庭的经济状况进行核查。 （二）声明书（授权书）一式两份（一份随入户调查表归档；另一份报区县民政局建 档保存。 （三）声明书（授权书），须由申请人及共同申请救助的家庭成员填写，工作人员不 能代写，也不用加盖公章。 本人及家庭成员已知晓上述内容，并愿意遵守各项规定，承担相关责任。 申请人签名： （指模： ） 日期： 申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书 （区县） （街道、乡镇） 1．救助类别 □ 城市低保 □ 农村低保 □ 城市生活困难补助 □ 农村生活困难补助 □ 城市低收入 □ 农村低收入 □ 农村五保 ﹡请在前小框内勾选 2．家庭基本情况 家庭成员基本信息 姓名 与申请人（持证人）关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 法定赡养、抚养、抚养义务人基本信息 姓名 与申请人（持证人）关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 3．家庭收入信息 ■现在就业所获得的收入 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元 ■经营净收入 经营者姓名 平均每月收益 元 ■退休金 领取人姓名 平均每月 元