2009年质量万里行.docVIP

2009年“医疗质量万里行”活动督导检查表 ——药事管理部分 一、单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。 二、各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件“工作亮点表”。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （四）加强临床药事管理，促进临床合理用药。（150分） 6.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（65分） 6.1（12分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，有处方集、基本药品供应目录，有实施细则，缺一项扣4分； 6.2（25分）随机抽查09年3月1日-8月30日间门诊处方50张：处方是否符合处方标准、书写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调剂处方是否做到“四查十对”。发现1处不符合规定扣2.5分；（填写门诊处方评价表，附件2） 6.3（10分）随机抽查2009年“医院基本药品供应目录”中10种药品，是否做到一品两规。不符合规定每种药品扣1分； 6.4（8分）落实处方点评制度：对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干预，并采取行政处置措施。有无“落实处方点评与干预”的文档及记录； 6.5（10分）现场调查5名门诊病人，是否认同接受了用药交代；调查5名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。不符合规定每1人扣1分。 7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（50分） 7.1（40分）随机抽查09年3月1日-8月30日间15例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术各5例）预防使用抗菌药物情况。（填写Ⅰ类切口手术病历用药评价意见表，附件3） 7.1.1按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。1处不合理扣2分； 7.1.2查阅抗菌药物使用是否执行分级管理制度。发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的处方和医嘱扣2分。 7.2（10分）三级医院是否建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测：是否开展抗菌药物临床应用（2.5分）和细菌耐药监测（2.5分）；是否建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制（5分）。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 8.《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策落实情况。（20分） 8.1（15分）药品库采购、管理、配发和病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求。 （1）查药库麻醉药品与第一类精神药品的专用账本，不符合规定扣5分。 （2）查门诊药房麻醉药品与第一类精神药品的专用处方与专用帐册，不符合规定扣5分。 （3）查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数的管理，不符合规定扣5分。 8.2（5分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。不符合要求扣5分。 9.执行《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》，培养临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用。 （15分） 9.1（5分）建立临床药师制，有相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务。 9.1.1卫生部临床药师制试点医院要求：有制度，有相应数量的专职临床药师，在临床用药相关的工作时间达80％以上。 9.1.2非卫生部临床药师制试点医院：有专职临床药师在临床实践参加药物治疗工作。 9.2（5分）临床药师直接参与临床用药，对重点患者实施药学监护和书写药历。要求有原始工作记录和药历。 9.3（5分）为临床合理用药提供信息支持与咨询服务。要求门诊设有咨询窗口或咨询室，有工作记录。 附件1 工 作 亮 点 表 单 位 工 作 亮 点 简 介 附件2 门诊处方评价表 _________________医院　 抽样时间_________________ 检查内容 检查组评价 检查内容 检查组评价 是否合格 1、未使用药品通用名称开具处方 7、药品规格、数量书写不规范 2、处方上无诊断 8、用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含糊的字句 3、处方前记书写缺项［姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、