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吉祥电子化航空旅行保险理赔申请表 被保险人资料 保单号： 航班号： 日期： 订单号码： 姓名： 性别 ： 年龄： 职业： 身份证号码： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 电邮地址: 申请赔偿事由 发生地点： 预定到达时间： 实际到达时间： 行程日期： 从 到 请详细描述申请赔偿事由： 如果此次损失可向其他保险公司理赔，请说明： 保险公司： _______________________________________ 保险单号码： __________________________________ 理赔项目： _______________________________________ 理赔/已赔付金额 ￥ ______________________________ 理赔项目，金额及所需理赔资料：（如欲申请下列赔偿项目，请在对应方格内打“√”） 申请赔偿项目 所需文件（请在所附文件前打“√”） 金额 申请赔偿项目 所需文件（请在所附文件前打“√”） 金额 □航班延误及取消 保险单或相关保险凭证原件； 登机牌或行程单复印件； 公共交通工具购票证明； 承运人的报告，其报告必须列明延误的日期、时间及原因。 □个人责任 1）保险单或相关保险凭证原件； 2）被保险人收到的赔偿请求书、法院传票等； □意外伤害医疗 保险单或其它保险凭证； 被保险人户籍证明或身份证明； 指定或认可医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证。 4）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损害程度等有关的其它证明和资料。 □行李延误 保险单及相关保险凭证； 承运人的报告，其报告必须列明延误的日期、时间及原因。 □意外残疾 保险单原件； 被保险人身份证明； 二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书。 □意外身故 保险单原件； 保险金申请人的身份证明； 保险事故发生地政府有关机构或公安部门出具的意外伤害事故证明书； 若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 被保险人的户籍注销证明。 理赔须知 任何理赔申请，均须提供此部分文件： 理赔申请书； 保险金申请人应提供本保险人认为其应提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他的证明和资料； 理赔申请若由代理人代为申请的，还应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件。 银行账户资料 赔款将通过银行转帐支付。任何理赔申请，均须填写此部分，并提供本账户的存折复印件： 户名： 开户银行（注明开户行及开户地）： 帐号： 声明及授权 本理赔申请表签署人（等）谨此声明，上述各项填报内容及本人提供的一切资料,均完全属实,如虚假或隐瞒实情,贵公司有权拒付保险金并依法追究法律责任; 本理赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生、医院、诊所、公安部门、保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料，不得撤回。即使本人/被保险人死亡或丧失民事行为能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权书之复印件与原件同属有效。 本理赔申请表签署人（等）同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果。 理赔申请人签署: 日期： 监护人签署（若理赔申请人为未成年人） 日期： 1 永诚保险全国服务电话400-88-95552 1 2 永诚保险全国服务电话400-88-95552