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影响预后的因素 凡是影响疾病预后的因素都可称为预后因素 （prognostic factors）。 危险因素与预后因素的区别 – 研究人群不同 – 研究目的不同 – 描述的现象不同 未发病 急性心梗发作 疾病结局 死亡 再梗死 其它 危险 危险因素 年龄增加 男性 吸烟 高血压 LDL 升高/HDL 降低 不爱运动 预后 影响预后的（不良）因素 年龄增加 女性 吸烟 低血压 心前壁梗塞 充血性心衰，室性心律失常 图 8-1：急性心肌梗塞的危险因素和影响预后因素的区别 疾病的预后因素 早期诊断、及时治疗 疾病本身的特点：疾病的性质、病程、临床类型与病 变程度 患者的病情 患者的身体素质 医疗条件 社会、家庭因素 * 循证医学 第七讲 危害 Harm 北京大学公共卫生学院 流行病与卫生统计学系 詹思延 ADR的危害性 上世纪国外曾发生16起重大药害事件，累计死亡2万余 人，伤残万余人。 美国近期一项meta分析表明，住院患者中6.7%发生严 重ADR，0.32%为致死性ADR，由此推算全美国每年 有220万住院病人发生严重ADR，10.6万人因此死亡， 居住院病人死因的4－6位。 我国约有5000万－8000万残疾人，1/3为听力残疾，其 致聋原因60％－80％与使用过氨基甙类抗生素有关。 为什么要开展？ 上市前临床试验的局限性：观察对象样本量有限，观 察时间短，病种单一，多数情况下排除老人、孕妇和 儿童，因此一些罕见的不良反应、迟发反应和发生在 某些特殊人群的不良反应难以发现，所以新药上市后 仍需开展监测和药物流行病学研究。 国外新药从研制到批准上市的成功率约为十万分之一， 我国新药临床试验后获得批准的概率是国外的几十倍， 因此上市后发生ADR的风险更大，开展上市后监测和 药物流行病学研究的任务亦应更重。 为什么要学习？ 关于药物不良反应或效益的调查研究，经常出现一些 矛盾的研究结果，加之传媒不够充分和全面的报道， 都曾引起社会轰动效应和医学界的广泛争论。 原因主要是对流行病学原则掌握不够，对药物流行病 学研究的一些特殊性认识不够，从而在研究设计、方 法选择、资料来源、对药物暴露和结局指标的定义、 混杂因素的处理、资料分析及结果解说等方面处理不 当所致。 一项医疗措施或环境因素对病人是否有害 – 口服避孕药是否会引起乳腺癌？ – 钙拮抗剂是否增加死亡或癌症的危险？ 要回答这些问题，需要评价因果推断相关证据 的真实有效性、关联的重要性以及与某个具体 病人的直接相关程度。 不同类型的研究其结果的真实 有效性是不同的。 由于样本量的限制，RCT常常 不能精确地检验罕见的不良反 应或副作用，而对多个RCT或 队列研究的系统综述或meta分 析，可以使样本足够大，从而 可能解决这一问题。 病例报告 药物上市后引起罕见的不良反应，甚至DID 的初次报道多来自医生的病例报告。 病例报告没有对照组，不能进行因果关系的确定； 一旦对某种药物的怀疑被公布，常引起医生和病 人的过度报告，导致偏性结论； 对药物与常见或迟发的ADR或DID的联系，在个 体水平很难探测，因此病例报告的作用较小。 生态学研究 是以人群组为基本单位收集和分析资料，从而 进行暴露与疾病关系的研究。 ADR调查中，该方法主要是描述某种疾病和具 有某些特征者，例如服用某种药物者，在不同 人群、时间和地区中所占的比例，并从这两类 群体数据分析某种疾病是否与服用某种药物有 关，为进一步确定不良反应的原因提供研究线 索。 生态学谬误 生态学研究中，我们并不知道每个个体的暴露 与疾病状况，也无法控制可能的混杂因素，因 此，这种方法只是粗线条的描述性研究，在结 果解说时必须慎重。 生态学上某疾病与因素分布一致，可能是该因 素与疾病之间确有联系，但也可能在个体水平 二者毫无联系，此即所谓的生态学谬误 (ecological fallacy)。 ADR监测 对任何一个新的诊断，非预期的病情恶化或既往疾病 的改善，都应弄清药物使用是否与之有关，对治疗前 并不存在的任何突发的和主诉症状，也应加以详细记 录和分析，对可疑或肯定的ADR及时上报。 我国目前的ADR监测只收集病例资料，没有人群数据， 尚不能计算ADR或DID的发生率，十分有必要建立健 全医院的病历和处方登记报告系统，并与ADR监测资 料链接，获得真实可靠的DID发生率。 横断面研究 是研究在特定时间与特定范围人群中的有关因 素与疾病或健康状况的关系。 研究人群暴露于药物后发生不良反应的分布状 态，如老年人群镇静催眠类药物滥用情况调查。 了解某人群药物使用的特点，如二周用药调查。 病例对照研究 (case--control study) 在研究ADR时，可将研究对象按ADR的有无分 成病例和对照两组，调查