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急性肺栓塞研究进展_医学论文
急性肺栓塞研究进展_医学论文
肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是由多因素所致的一种常见的、严重威胁病人生命的心血管疾病,其栓子主要来源于深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)。在西方国家中,PE是在心血管疾病中引起死亡排名第三位的原因,仅次于冠心病和脑卒中[2]。 PE的死亡率变化很大,急性PE伴有心脏骤停的病人死亡率可达95%,而无血流动力学变化的病人死亡率lt2%。近年来,国外对有静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)高危因素的病人广泛采取抗凝预防措施,使PE的发病率和死亡率明显下降;国内缺乏确切的流行病资料,随着诊断水平提高,发病率有增加的趋势,理应受到重视。 一、 流行病学
流行病学调查表明:深静脉血栓(DVT)的发生率在总人口中约为每年0.5‰,lt20岁罕见发生,但随年龄增加面明显增高,65-69岁每年发生率为1.8‰,85-89岁每年发生率为3.1‰[4],男性发病率略比女性高1.2:1.0,男性复发率也比女性高 [5]。肺栓塞(PE)的死亡率报道数据差异大,诊断PE后,3个月内的死亡率15.3%-28%[6]。美国一项多因素死亡资料分析显示:在1979-1998年之间,在所有42 932 973死亡人数中,死亡证明书有PE诊断有572 773(1.3%),其中以PE为死因有194 389(33.9%)由于加强了预防和治疗措施,死亡率显著下降,从1979年1.91/万下降到1998年0.94/万 [7]。 二、 静脉血栓栓塞症(VTE)危险因素
理解和认识静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素将有助于对深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的诊断和预防。这些因素包括年龄、环境、病史和遗传因素,见表1。
表1. 静脉血栓栓症塞(VTE)的危险因素[1,8,9] 分 类危 险 因 素
年龄年龄gt40岁。
环境长期卧床,长期坐轮椅,长距离空中飞行,制动。
病史DVT、PE病史,创伤(尤其股骨骨折),癌症,充血性心力衰竭,慢性阻塞性肺疾患,高血压,心脑血管意外,急性感染,静脉曲张,留置中心静脉导管、起搏器和心脏除颤导线,怀孕,产后期,肢体局部麻痹,血脂异常,肾病综合征,肝素诱导血小板减少症(HIT),抗磷脂抗体综合征(APS), 贝切特氏综合征(Behcet’s syndrome)发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH),骨髓增殖性疾病(MPD)。用药情况:口服避孕药(如他莫昔芬),化疗,抗精神失常药,激素替代治疗,肽咪哌啶酮,静脉药物滥用。
手术整形外科(尤其全髋和膝关节置换),膝关节镜检查,普外科(尤其癌症病人手术),妇产科和泌尿外科(尤其癌症病人手术),神经外科(尤其脑瘤病人手术)。
遗传凝血因子ⅤLeiden 突变,凝血原酶G20210A突变,抗凝血酶Ⅲ缺乏,蛋白C和蛋白S缺乏,先天性静脉畸形。注:根据文献[1,8,9]修改
三、 肺栓塞(PE)的病理生理变化
肺栓塞(PE)的栓子主要源于下肢和骨盆的深静脉血栓,深静脉的栓子脱落后经腔静脉返回右心室,嵌入肺动脉及其分支,引起血液动力学和气体交换异常。PE对血流动力学的影响取决于:① 栓子的大小、性质、受累血管的大小和范围;② 病人原来的心肺功能状况;③ 机体的神经体液调节能力。 除了机械性阻塞外,急性PE导致肺血管收缩因子释放和缺氧,继发肺血管阻力和右室(RV)后负荷增加。RV后负荷突然增加导致RV室扩张和运动功能减退,三尖瓣返流,最后RV功能衰竭。病人出现RV功能衰竭,则全身动脉压迅速地下降,心脏骤停。RV压力超负荷在心脏舒张期也引起室间隔向左移位致左室(LV)充盈受损;伴随左房收缩,室间隔的左移位导致改变正常血流方向,进一步增加舒张期的LV充盈受损。RV压力超负荷也增高室壁张力,增加心肌氧耗,减少心肌氧供导致心肌缺血(图1)。 引起气体交换障碍的机制包括通气-血流比例失调、增加死腔和右向左分流。动脉血氧不足和肺泡-动脉梯度增大是第二个最常见的气体交换障碍。过度换气引起低碳酸血症和平友好呼吸性碱中毒。高碳酸血症提示存在有大的PE,导致解剖和生理性死腔均增大并损害了每分通气量。 图1.肺栓塞的病理生理变化[8]
四、 肺栓塞(PE)的临床表现和预测
PE发病隐匿或突然,缺乏特异性的临床症状和体征,加之栓子大小、栓塞部位和病人状况等因素的不同,临床表现千差万异,易误诊和漏诊。可以从无症状到血液动力学不稳定,甚至发生猝死。主要表现为呼吸困难、气促,尤以活动后明显;可出现胸膜炎样或心绞痛样胸痛,咯血为少量,大咯血少见;咳嗽和心悸;大的致命PE时,病人表现为烦燥不安、惊恐、濒死感,甚至于昏厥为唯一或首发症状。部分病人有DVT的症状如患肢痛、肿胀和压痛,但临床
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