急性胆源性胰腺炎病因学研究进展_医学论文.docVIP

急性胆源性胰腺炎病因学研究进展_医学论文 急性胆源性胰腺炎病因学研究进展_医学论文 【摘要】 急性胆源性胰腺炎（acute billiary pancreatitis，ABP）是因胆道疾病诱发的胰腺炎。病因包括胆囊结石、肝内外胆管结石，结石迁移，胆囊收缩力，胆汁淤积，胆固醇结晶速度，胆汁成分，胆道感染，内镜胰胆管造影术及内镜下括约肌切开术，外科手术，解剖学因素等。另外，胆道蛔虫病、肝癌合并胆道出血、先天性胆总管囊肿、乳头旁憩室、十二指肠旁索带、壶腹癌等致急性胰腺炎也有报道。 【关键词】 急性胆源性胰腺炎 病因学 急性胆源性胰腺炎（acute billiary pancreatitis，ABP）是因胆道疾病诱发的胰腺炎，其中胆石是其主要原因。ABP在我国约占急性胰腺炎的一半以上，在美国占25%～45%，但世界各地病因统计结果差别很大，约3％～75％，除了种族、地域和生活习惯等不同造成的差异外，也不排除对ABP这一概念理解的存在偏差等主观因素。现就近年来对ABP病因学方面的研究做一综述，以提高对该病病因的认识。 1 胆石性胰腺炎 1.1 胆囊结石、胆总管结石 目前国内外对于胆源性胰腺炎诊断标准尚无共识［1］。协和医院回顾性分析184例胆石性胰腺炎的病例发现，入院48 h内血清ALT≥ 100 U／L和TBIL≥23 mg／L（39.4 μmol/L）时，胆石性胰腺炎的阳性预告值分别为93和81，与国外研究结果基本一致。上海第六人民医院学者认为胆源性胰腺炎的定义应当是：①在胰腺炎的急性阶段，有胆总管下端结石影像学证据；②胆总管B超和CT示直径大于1.2 cm；③临床上有肉眼所见的黄疸；④临床上有梗阻性胆管炎的表现。 胆囊结石是ABP的主要病因之一。根据美国的一项研究［2］，2583例胆石症患者在随访过程中有89例（3.4％）患胰腺炎。其相对危险因子（RR）男性为14/35，女性为12/25。经过对年龄和性别的调整后，胆石症患者每年每千人患ABP的人数为6.3～14.8例。然而这种风险在胆囊切除之后大大降低，每年发病率男性为0.19％，女性为0.2％。ABP的相对危险度在胆囊切除术后降为1/8，58例患者仅有2例复发。 小的胆囊结石可能比大的结石更容易进入胆总管。进一步讲，小结石可造成胆总管在Oddi括约肌平面的梗阻，而大结石可能未达到Oddi括约肌平面而仅引起阻塞性黄疸。Diehl等 ［3］研究了ABP与胆石的相关因素，多因素分析表明ABP与直径小于5 mm，并且有桑椹状外形的小结石相关。在有症状的胆石症患者中，有3％～8％的患者患胰腺炎，而在微结石（直径lt3 mm）的患者ABP发生率为20％～30％。Kohut等 ［4］研究发现，无胆总管狭窄的ABP患者大部分在ERCP时可发现胆总管微结石，特别是发病第1天；并且在发病第1天，胆总管微结石出现密度最高。这表明胆总管微结石是ABP的病因而非结果。部分经常规检查确定为“特发性胰腺炎”的患者被内镜超声（EUS）证实为胆源性胰腺炎。 Norton 等［5］的研究证明 EUS可以发现特发性胰腺炎病例中在经腹超声检查时未被发现的小结石。 1.2 结石迁移 胆囊内小结石或微小结石（直径lt3 mm）的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见病因。我国学者报道，70％胆源性胰腺炎患者的粪便中可找到结石［1］。虽然结石通过胆道系统是如何引起胰腺炎尚存在争论，但却可以支持Opie早期关于共同通道、胆汁反流学说。胆石通过Vater 乳头进入十二指肠是ABP的危险因素之一，其具体机制尚未明确，可能是胆石在特定环境下进入十二指肠，使Oddi括约肌张开，为有活性的十二指肠液中的酶反流入胰管创造了条件。 重症胰腺炎（severe pancreatitis，SP）和结石通过Vater壶腹呈正相关关系。Isogai等［6］等回顾了183例ABP患者资料，特别关注了胰腺炎严重程度、与之共存的胆道病理学变化以及与预后之间的关系。其中16例（9％）患者患SP，余167例（91％）患有轻型胰腺炎（mild pancreatitis，MP）。无一例SP患者有Vater乳头结石梗阻、持续型结石或化脓性胆管炎。94％SP患者仅存在胆囊结石，说明结石进入十二指肠与SP有关。另一方面167例MP患者中有58例（35％）患有重症胆管炎。4例（25％）患者死于多器官功能衰竭。MP患者仅有4例（2％）死亡，且均有重症胆管炎，并且其中2例入院时已有感染性休克。 1.3 胆囊收缩力、胆汁淤积、胆固醇结晶速度以及胆汁成分 患者的胆囊收缩能力、胆汁淤积、胆固醇结晶速度及胆汁成分关系密切。Niles等 ［7］通过彩超观察比较了21例患ABP的胆石症患者和有症状但无并发症的胆石症患者的餐后胆囊收缩力和胆囊切除术后的结石数量、