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急性胰腺炎严重程度预测_医学论文 急性胰腺炎严重程度预测_医学论文 【关键词】 胰腺炎；疾病严重程度指数 目前，对于急性胰腺炎(AP)的临床特征认识仍然存在着争议：即仍然不知道AP是一种由轻型(MAP)转化为重症急性胰腺炎(SAP)的疾病还是从一开始就发展为SAP的疾病。预测AP的严重性对于治疗成功是比较关键的，是研究热点，笔者就AP的预测指标综述如下。 　　1 预测AP严重程度的意义 AP的分级和严重程度与治疗方法的选择和预后有着密切的关系，MAP病情较轻，经过对症支持治疗，短期即可治愈。但是对于SAP病人，治疗方法对预后有着很大的影响。入院后对AP患者进行早期评估是治疗过程的第一步，它对于临床医生的诊治决策，医疗资源的合理利用具有很重要的意义。 　　2 AP的预测方法 较为理想的评估方法应具有以下特点［1］：①较高的敏感性与特异性；②具有早期预测价值(lt48h)；③易于掌握、能适用于各级医院；④必须是较为客观的指标：可以重复测量，费用低廉，并且不能对病人身体产生不适。 　　3 AP评分系统 目前用于AP病情评估评分系统有：⑴Ranson评分系统［2］：1974年，美国Ranson提出11项指标，包括5项入院时的早期指标和6项入院后48h内出现的指标，入院后48h内有3个以上指标阳性时作为判断SAP的标准。入院48h内评分gt3，可以诊断为SAP。有人研究认为24h Ranson评分的敏感性和特异性以及其他的统计学指标没有48h完成的高，所以临床上建议在入院48h完成评分, 此标准存在几个问题：①资料要在入院48h内收集完成，且有时很难收全，无法做到早期判断；②指标中没有患者的症状、体征分析，难免片面；③无法进行重复测量。在Ranson评分标准当中，与病死率有关的几个指标有血尿素氮、钙离子水平、碱剩余、液体聚积等四项因素［3］。当病人进入ICU后，如果Ranson评分gt5，病人的病死率以及严重并发症的发生明显增加［4］。⑵Glasgow评分系统，有8项指标，入院后48h内有3个以上指标阳性时，定为重症。⑶APACHE-Ⅱ评估系统［5］：1981年，Knaus创立了急性生理学和慢性健康评估系统(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)，又于1985年对该系统进行了简化，仅选用12项常规进行的生理学和实验室数据，称为APACHE-Ⅱ系统，其记分有三个组成部分。APACHE-Ⅱ评分较Ranson标准有更高的准确性，可重复测量，但它最大的缺点是过于繁琐。20世纪90年代初，随着细胞因子特异性抗体和酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒的商业化，Knaus等［6］提出了APACHE-Ⅲ的评分标准，添加了4种促炎性细胞因子［肿瘤坏死因子(TNF-a)，白细胞介素(IL-1，IL-6，IL-8)］在血浆中的浓度高低来判断病情的轻重。但目前对该标准的准确性评说不一，研究认为［7］，入院后48h的评分在预测AP的病情方面要比入院后24h评分更能反映病情的轻重。对于全身情况和器官衰竭方面，有早期的预测价值，但对AP的局部并发症的预测方面，它没有特别的优势。金桌勇等［8］认为APACHE-Ⅱ评分系统对AP预后影响最大的主要是血清肌酐、PaO2、心率、呼吸率、平均动脉压和年龄等6项指标。⑷Baltharza CT分级评分系统：自从20世纪80年代CT问世，尤其是CT增强技术的发展为Balthazar和Ranson改进预测方法创造了条件，他们于1990年提出的CT严重程度指数(CTSI)，CT表现的严重程度与AP的预后有很大关系。Baltharza等根据CT表现将AP的严重程度分为五级，A～C级为MAP，D～E级为SAP，坏死表现和炎症过程是两个主要评定指标。根据胰腺炎症后在CT上的影像特征计分，胰腺形态正常时为0，而当表现为胰周炎症、液体积聚、胰腺实质坏死等各种不同征象时，按其严重程度之不同给出不同计分。CTSI法的应用，也使得不同治疗中心治疗结果的比较成为可能。值得指出的是，病程初始在CT上没有看到胰腺坏死的征象，并不意味在以后的病程中不会再有坏死发生，坏死仍然有潜在发生的可能。因此在整个病程中应对病人进行动态的CTSI预测与分析。研究认为［9］，早期用CT探测胰腺坏死标准来判断并发症的发生率和病死率，敏感性和特异性分别可以达到53.3%和90.2%、75%和83.8%。尽管CTSI法的价值是肯定的，并非所有的AP病人都需要CT检查。1992年Atlanta国际专题会议提出当存在以下情况时宜予以CT检查［10］：①临床诊断有疑问时；②血淀粉酶高、有明显临床表现(体征、发热和白细胞计数升高等)的AP病人；③Ranson计分≥3或APACHE-Ⅱ计分≥8的病人；④开始采用内科