恶性胆道梗阻的内镜治疗_医学论文.docVIP

恶性胆道梗阻的内镜治疗_医学论文 恶性胆道梗阻的内镜治疗_医学论文 【摘要】 恶性胆道梗阻病死率很高，由于肝胆胰区的解剖特点和肿瘤的生物学特性，手术根治性切除率低。解除胆道梗阻、通畅胆道引流、减轻黄疸是姑息性治疗恶性胆道梗阻的关键。内镜治疗胆道疾病的成功率较以往大大提高。针对不同疾病导致的恶性胆道梗阻，可以选择鼻胆管引流术、内镜胆管内支撑术及联合引流等多种内镜治疗方式以及在内镜技术的基础上进行综合治疗以延长恶性胆道梗阻患者的生存期，提高生活质量。 【关键词】 胆道梗阻·恶性·内镜治疗 　　恶性胆道梗阻是指由肝门部胆管癌、肝外胆管癌、 壶腹癌、 胰头癌或其他部位肿瘤转移的淋巴结压迫胆道以及肝癌、胆管癌癌栓等引起的梗阻性黄疸。胆道梗阻可引起进行性加重的黄疸，导致肝脏功能迅速恶化，并易发生严重感染、消化道出血和肾脏功能衰竭，病死率很高。外科根治性切除是恶性胆道梗阻首选的治疗方式。但由于肝胆胰区的解剖特点和肿瘤的生物学特性，临床发现时往往已是晚期或者黄疸较深，手术根治性切除率较低，特别是肝门部胆管癌手术切除率低于20%［１］。因此此类患者的非手术治疗或姑息性治疗就显得尤为重要。 　　与开腹胆道引流相比，内镜治疗具有创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，充分体现了微创的优越性。随着内镜技术的提高和内镜医师经验的积累，内镜治疗胆道疾病的成功率大大提高，并发症明显减少。胡冰等［２］对大宗病例的疗效进行观察，结果显示内镜法解除胆管梗阻的总有效率达81.8%，显著提高了胆管肿瘤患者的生活质量，延长了生存期，患者平均生存14个月，1、2和3年的预计生存率分别为75.9%、44.0%和25.2%，而并发症发生率仅为2.6%，病死率为0.2%。 1　恶性胆道梗阻内镜治疗的选择 　　恶性胆道梗阻内镜治疗的适应证包括：1）患者术前减黄，为手术做准备；2）恶性胆道梗阻患者的姑息治疗，包括已丧失根治机会的胆管癌患者，年迈体弱或伴有多器官功能障碍而不能耐受手术的患者以及拒绝手术者。 1.1　鼻胆管引流术　鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）主要用于手术前患者的临时性引流，包括合并严重胆道感染者、晚期高位胆管肿瘤作试验性引流者及金属支架置入后再阻塞者。引流管越过梗阻部位是保证疗效的关键。ENBD的优点：便于观察胆汁引流情况，如有堵塞可及时冲洗，如发生胆道感染可经此通道注入抗感染药物，还可经鼻胆管注入化疗药物。缺点：胆汁的大量丢失影响患者的水电解质平衡和消化吸收，有较为明显的咽喉部不适，活动受限，影响休息等。因此引流管放置时间不宜过久。食管—胃底静脉曲张的患者因鼻胆管压迫可能出现食管静脉破裂出血，故不宜采用该方法。 1.2　内镜胆管内支撑术　1979 年Soehendra率先采用经内镜行胆管引流术或称内镜胆管内支撑术治疗胆道梗阻。内镜下胆管内支架引流术是一种微创手术，避免了开腹手术及麻醉造成的巨大创伤，不仅解除了胆道压力，也改善了肝脏的血流，使肝代谢增强，血清胆红素浓度减少，肝脏功能逐步改善。支架内引流恢复了胆汁在肠管的作用，有利于患者消化食物、吸收营养、恢复肝肠循环、改善患者的免疫功能。内镜胆管内支撑术主要分两种，塑料支架内置管引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）和金属支架内引流术（endoscopic metal biliary endoprothesis， EMBE）。 　　ERBD安全可靠，无胆汁丢失，更符合生理状态；术后不用特殊护理，提高了患者的生活质量；且塑料支架价格较低，阻塞时可以重新更换，减轻了患者的经济负担。内镜植入胆道支架已成为无手术条件和手术不能切除的恶性梗阻性黄疸患者有效的姑息性治疗方法。缺点：无法观察管道的通畅情况，内径较细，易滋生细菌和形成胆石，引起再阻塞，一般12 周后即需更换。 　　EMBE适用于无法行根治性手术，无其他器官功能障碍。预计生存期gt3 个月以上且经济条件许可的恶性胆道梗阻患者。钛镍记忆金属支架放入胆管释放后可恢复原伸展状态，完全膨开后直径达8～10 mm，较塑料支架大3倍，而且为网状结构，可嵌入黏膜组织中，与胆汁及细菌接触面积小，不易形成胆泥，较塑料支架有更长的通畅时间，Schofl等［３］报道金属支架平均通畅时间为297 d。以前的金属支架引流主要用于Bismuth-CorletteⅠ型梗阻，而Ⅱ～Ⅳ型梗阻不宜放置。近年来出现了一种可以同时放置到左、右肝管的金属支架，其使用方法是先在胆管某一侧放置一个金属支架，这种支架在肝门部的网孔较大，通过网孔可以将导丝送入另一侧胆管，之后沿导丝置入另一个金属支架，从而使得Ⅰ～Ⅳ型的梗阻均有机会放置支架［4-５］。金属支架的再梗阻一般是由于肿瘤组织