湖南省《分站或固定采血点》设置.docVIP

湖南省《分站或固定采血点》设置 申 请 表 单位名称（盖章）： 单 位 地 址： 单位法定代表人签名： 拟设分站或采血点名称： 填表日期 年 月 日 填表人： 湖南省卫生厅制 说 明 1、设置分站或采血点，应严格按照《血站管理办法》、《湖南省实施中华人民共和国献血法办法》、《湖南省采供血机构设置规划》的有关规定执行，须由具备合法采血资格的血液中心或中心血站因工作需要提出申请，其名称为：××中心血站或血液中心××县（市区）分站或采血点。 2、业务用房产权注明是否取得产权证或租借。 3、申请注册登记，由所在县（市）区卫生行政部门签署意见后，逐级上报省卫生厅审批。 4、基本情况、主要设备、人员情况是指所设分站或采血点的情况须如实填报，并另附详细报告材料，重点注明集中检测、质量控制、统一管理措施等。 5、此表填报一式三份。 一、基本情况 分站（点）所在地 市 县 法 人 分站（点）负责人 手机 县（区、市）总人口数 乡（区）镇数 辖区面积（平方公里） 服务半径 （公里） 医疗 机构数 分站或采血点通讯地址 电话 业务用房面积M2 功能区分 业务用房产权 采血室 （M2） 储血室 （M2） 发血室 （M2） 与中心血站距离 （公里） 与血站计算机网络连接形式 备份数据 实时数据 兼中心储血点职责 二、主要设备 设备名称 台数 型号 购买时间 采血车 普通冰箱 储血冰箱 低温冰箱 低温离心机 超净台 三、人员基本情况 职工总人数 医师 护士 检验 其它 姓 名 性别 年龄 学历 专业 职务/ 职称 岗位证类别 毕业 时间 进站时间 正式或临聘 是否持注册医(护)师证 四、卫生行政部门意见 县、市(区) 卫生局 意 见 负责人签名： （盖公章） 年 月 日 市（州）卫生局意见 负责人签名： （盖公章） 年 月 日 省卫生厅意见 受理人员意见： 签名： 年 月 日 主审人意见： 签名： 年 月 日 负责人签名： （盖公章） 年 月 日