哈尔滨医科大学-社区护理学课件-社区健康护理.pptVIP

健康档案 是记录与社区居民健康有关的文件资料，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。 建立社区健康档案的目的 1、掌握居民的基本情况和健康状况。 2、为解决居民主要健康问题提供依据。 3、开展社区护理。 4、开展全科医疗服务，进行居民健康动态管理。 5、为全科医学和社区护理的教学与科研提供信息资料。 6、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据。 7、为司法工作提供依据。 居民健康档案的基本内容  个人健康档案 以问题为中心的个人健康问题记录 1、封面。 2、备忘录。 3、个人基本资料内容。 4、健康问题记录。 5、病情流程表。 6、问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）。 问题描述及问题进展记录（SOAP描述法） 案例： 女，68岁 2000年4月 13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是： 身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无 异常表现。 以预防为导向的周期性健康问题