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地震安全性评价单位资质申请表 申 请 单 位（印 章） ： 申 请 级 别 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 中国地震局 制 目 录： 单位法定代表人声明 申请单位简介 申 请 情 况 单位基本情况表 单位组织机构框图 法定代表人简历 单位专业技术人员 单位自有科研设备 代表工程和研究业绩 初审部门审查意见表 填 表 说 明： 1、《地震安全性评价单位资质申请表》系初次申请地震安全性评价单位资质认定，或已有资质的单位申请高一级别资质需填写的的专用表格； 2、《初审部门审查意见表》由初审单位填写，其他表格由行政许可申请单位填写； 3、填写内容必须真实、准确； 4、单位名称：企业填写企业法人营业执照上的名称；事业单位填写事业单位法人证书上的名称，并与印章一致； 5、单位地址必须详细填写； 6、下载使用《地震安全性评价单位资质申请表》，一律用A4型纸； 7、纸面不敷时，可另加页。  单位法定代表人声明 本人（法定代表人： 身份证号码： ）郑重声明： 本单位此次填报的《地震安全性评价单位资质申请表》及相关材料的全部数据、内容是真实的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质认定申请提供的资料如有虚假，本单位愿接受地震工作主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 单位法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日  申请单位简介 申 请 情 况 现有资质情况 证书等级： 证书编号： 此次申请内容 初次申请 □ 资质升级 □ 法定代表人（签名）： 公章： 年 月 日 单位基本情况表 单位名称 单位性质 事业 全额拨款 □ 企业 国有企业 □ 差额拨款 □ 集体企业 □ 自收自支 □ 私营企业 □ 其 他 □ 其 他 □ 注册地址 邮编 办公地址 邮编 法定代表人 身份证号码 电话 联系人 联系 电话 手 机 传真 办公室 电子 邮箱 上级主管单位 单位成立时间 单位注册时间 企业法人营业执照注册号或事业单位法人证书登记号 注册（开办）资金（万元） 安评师人数 60周岁以下 60周岁以上 合计 一级安评师 人 人 人 二级安评师 人 人 人 合计 人 人 人 专业技术人员 60周岁以下 60周岁以上 合计 高级职称 人 人 人 中级职称 人 人 人 初级职称 人 人 人 合计 人 人 人 单位拥有其他资质证书情况 1、上级主管单位：指单位的直接上级主管部门，按隶属关系填写（如企业性质为股份制企业，此栏可不填写）； 2、单位成立时间：指申请单位最初成立时的时间。如单位发生名称、资质等级变化等情况时，仍按最初成立时间填写，并将该变化情况在《申请单位简介》中说明； 3、单位注册时间：是指现有企业法人营业执照或事业单位法人证书的发证时间； 4、企业法人营业执照注册号（事业单位法人证书登记号）、注册（开办）资金等按企业法人营业执照或事业单位法人证书标注内容填写； 5、专业技术人员指和申请单位签订劳动（聘用）合同的人员（含注册地震安全性评价工程师）。 单位组织机构框图 法定代表人简历 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 最高学历 何时／何校／ 何专业毕业 身份证 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职务 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。单 位 专 业 技 术 人 员 序号 姓 名 年龄 学 历 毕业时间／院校／所学专业 身份证号码 安评师资格证书等级 专业 职称 从事地震安全性评价工作情况