《足程抗凝 更多保护》—骨科大手术后VTE预防时限探讨.pptVIP

各位老师，大家好！我是xxxxxx，十分感谢您抽出宝贵的时间参加本次拜瑞妥的学术会议。 骨科大手术患者，除有禁忌症外都应该常规抗凝，规范化抗凝，需要在实践中不断加深理解，才能正确地在临床中应用。关于骨科大手术后的VTE预防时限，仍然是目前临床探讨较多的话题。那么预防多长时间患者所受到的风险获益比最高呢？ 今天，我将和各位老师一起就骨科大手术后VTE预防时限进行探讨。 * Richard H.等人的一项入组43645例髋膝关节置换术患者的大型临床研究显示， 在THR患者中，约有76％的症状性VTE事件发生在出院之后，TKR患者中，约有47％的患者的症状性VTE发生在出院之后。这提示出院之后的继续预防是必要的。 如图，我们看到：TKR后VTE发生率的稳定时间约为1个月，而THR后VTE发生率的稳定时间则长达3个月，因此与TKR相比, THR术后VTE风险持续时间更长。这提示THR后抗凝药物预防时限应长于TKR后。 * 接下来我们来看一系列大型长期的临床研究数据： 2006年一项为期13年、入组5607例关节置换术后患者的症状性VTE大型随访研究,所有患者均接受低分子肝素预防约10天或至出院时，结果显示： 关节置换患者术后症状性VTE的发生率为2.7%，其中1.1%发生PE、1.5%发生DVT、0.6%PE和DVT同时发生； TKR术后症状性VTE的发生时间为12-20天； THR术后症状性VTE的发生时间为21-34天。 * 这是一项关节手术后迟发症状性DVT的前瞻性研究,共入组了4840例患者，所有患者均接受低分子肝素预防约10天 研究结果显示： 骨科大手术患者术后平均症状性DVT的发生率为2.1%； 而术后VTE的平均发生时间：TKR后平均发生时间为6-30天，平均17天；而THR后平均症状性DVT发生时间为3-150天，平均27天；髋部骨折内固定术后为36天 * 这是一项骨科大手术后PE发生风险的研究，共入组了3954例髋部骨折行内固定、THR或TKR术后患者，给予抗凝治疗10天， 10年随访研究数据显示： 骨科大手术后PE的发生率为1.3%，TKR后平均发生时间为1-173天，平均24天；而THR后PE的平均发生时间5-94天，平均35天； * 术后VTE风险的持续存在，促使研究者结合VTE预防时限来深入探讨患者凝血参数的变化。 Arnesen H等对THR患者术后药物预防7天和预防35天的凝血参数进行了比较。 该研究将患者分为预防7天组和预防35组：预防7天组7天后停用抗凝药物，予安慰剂治疗；预防35天组予抗凝药物预防VTE35天。 分别在术前、术后、第7天和第35天监测两组患者的凝血参数； （并分别在第7天和第35天行静脉造影、肺平扫和胸部X线检查） * 研究结果显示： 术后仅预防7天时，F1+2、TAT、D-Dimer显著高于正常值，患者仍处于高凝血状态； 术后预防35天于7天相比，F1+2、TAT、D-Dimer显著下降，说明术后预防35天能显著缓解患者的高凝状态。 在35天时患者凝血酶原片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物和D-二聚体值较基线仍有升高（P0.001），这提示患者髋关节置换术后35天仍处于高凝状态；在这些只进行了1周的抗凝治疗患者中，静脉造影证实有DVT的患者的凝血酶原片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物和D-二聚体值均较显著高于未发生DVT的患者。这说明髋关节置换术患者延长血栓预防疗程至35天的必要性。 * 我们再来看一下Dahl OE等进行的一项同样关于THR患者术后药物预防7天和35天凝血参数比较的研究： 试验设计同样是所有入组患者分为预防7天组和预防35组。这张图是观察手术7天后发生DVT事件和未发生DVT事件组患者凝血参数比较， 我们看到发生DVT的患者的凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物、D-二聚体水平显著高于未发生DVT的患者，呈现高凝状态； 这提示我们，患者的凝血参数（凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物、D-二聚体）显著升高可作为预警DVT事件的指标 * 该研究也证实： 术后仅预防7天的患者，其凝血酶-抗凝血酶复合物、D-二聚体水平在6-20天达到第二个峰值； 术后预防35天较预防7天，患者的TAT、D-二聚体水平显著降低； 术后预防35天的患者，其高凝状态得到控制 这说明，术后抗凝至35天能有效降低患者的凝血参数水平，改善患者高凝状态，降低VTE事件发生率。 * 由此，为了更好地预防术后VTE，多国指南对VTE预防时限做了明确的规定，强调了足程治疗的重要性。 2008年ACCP?静脉血栓栓塞症预防指南?指出： 全髋关节置换术后推荐的血栓预防时限至少10天，延长至35天。 2009年NHMRC《澳大利亚住院患者VTE预防临床实践指南》指出： 全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗