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福建省瓶装燃气供应许可申请表 企 业 名 称： （公章） 填 表 日 期： 年 月 日 福建省建设厅 制 填表须知 一、本表适用于福建省瓶装燃气供应许可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、本表第一、第二部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）型纸。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《福建省瓶装燃气供应许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （签名） （公章） 年 月 日 一、基本情况 申报单位 企业法定代表人 联系电话 瓶装燃气 经营许可证编号 供应站点名称 供应站地址 营业执照编号 供应站供气规模（立方米） 建 立 时 间 燃气种类 供应站负责人 联系电话 供应站主要 设施设备 安全管理 制度情况 二、操作人员名单 序号 姓名 文化程度 岗位 身份证号码 培训证号 备注 三、审批意见 所 在 地 燃 气 行 政 主 管 部 门 审 批 意 见 经办人： 负责人： 年 月 日（盖章） 许可证编号 年 月 日 注 本表格一式三份。 福建省瓶装燃气经营许可申请表 企 业 名 称： （公章） 填 表 日 期： 年 月 日 福建省建设厅 制 填表须知 一、本表适用于福建省瓶装燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、本表第一至第十部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《福建省瓶装燃气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （签名） （公章） 年 月 日 企业基本情况 企业名称 详细地址 建立时间 邮政编码 主管部门 经济性质 注册资金 开户银行 及 帐 号 企业法人营业执照 编 号 省燃气 行业协会会员证号 联系电话 固定资产：原值 万元，净值 万元 流动资金： 万元 职工总数 人，其中管理人员 人 工程技术人员 人，其中专职 人 安全生产管理人员 人，其中专职 人 供应用户 户，其中供应民用户 户