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加强产科急重症患者管理，降低母儿死亡率 陈敦金 广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 　　关键词: 急重患者; 急重症孕产妇发病率; 孕妇; 子痫前期; 产后出血 　　Keywords: critical patient; severe acute maternal morbidity; pregnant woman; preeclampsia; postpartum hemorrhage 　　降低孕产妇死亡率及 5 岁以下儿童死亡率不但是联合国千年目标，更是提高我国国民素质的基本保障。经过近20 年的努力，全球孕产妇死亡率已大幅下降，而中国在促进母婴健康方面更是取得令人瞩目的成绩。最新数据统计显示，我国的孕产妇死亡率从 2000 年 53. 0/10 万下降至34. 2 /10 万，较上世纪 90 年代下降 59%[1]; 1990 - 2007 年间 5 岁以下儿童的死亡率降低了 51%[2]。但是，中国人口基数大，孕产妇及新生儿死亡的绝对人数仍较高。因此，要实现联合国千年目标任重而道远，加强产科急重症患者的管理是降低母儿死亡率的重要措施。 　　1 产科急重症的概念 　　产科急症是指健康孕产妇在妊娠过程中可能发生的产科并发症，可分为产前、产时、产后急症。产前急症主要有:前置胎盘、胎盘早剥等; 产时急症主要有: 脐带脱垂、羊水栓塞、子宫破裂、肩难产等; 而产后急症则主要表现为: 产后出血、胎盘滞留等病症。而产科重症主要是因妊娠并发症或合并症而处于危重症的状态，产科常见的并发症或合并症有: 子痫前期、妊娠合并心脏病、妊娠合并重症肝炎或妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并阑尾炎，妊娠合并急性坏死性胰腺炎、妊娠合并血栓性疾病( 包括肺栓塞) 、妊娠合并突发性血小板缺少性紫癜、妊娠合并卵巢肿瘤扭转或破裂等。可见，产科急重症可归结为妊娠时继发于产科并发症或合并症的严重危急状态，即 4P[preeclampsia( 子痫前期) 、postpartum hemorrhage ( 产后出血) 、preterm birth ( 早产) 、pregnancy-related disease( 妊娠相关疾病) ]疾病。在 21 世纪的今天，如何落实产科 4P 疾病采用 3P[( 预防( preventive) 、预测( predictable) 、个性化( personal) ]医疗处理方法，达到降低孕产妇死亡率目的，正是我们每一位产儿科医师殚精竭虑的课题。 　　2 加强产科急重症患者管理的必要性 　　2. 1 产科急重症疾病是孕产妇死亡的主要原因 最新统计显示，2005 年全世界孕产妇死亡的主要原因仍是 4P 产科疾病中常见疾病: 产科出血、感染、妊娠前期高血压疾病、难产、不安全流产等[1]。我国 2008 年全国孕产妇死亡的前4 位原因是产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏疾病、妊娠期高血压疾病。城市中的首位原因是产科出血，第 2 位的原因是妊娠期高血压疾病和羊水栓塞，第 3 位的原因为产褥感染、妊娠合并心脏疾病、妊娠合并肝脏疾病; 农村的首位原因仍然是产科出血，其次为羊水栓塞、妊娠合并心脏疾病[3]。可见，导致孕产妇死亡的主要原因均为产科急重症疾病，由于妊娠合并内外科疾病在妊娠期临床表现不典型、而产后出血预测特异性差，所以，产科临床医师对如何采用3P 临床思维处理妊娠合并内外科疾病以及对产后出血的规范化治疗是有效降低孕产妇死亡率的必要手段。 　　2. 2 孕产妇急重症疾病影响婴幼儿的预后 孕期胎儿血管的灌注是依靠胎盘的灌注和氧供，这可反映孕产妇的健康状态，孕妇体内平衡的改变都有可能影响到胎儿远近期并发症情况。统计显示，婴儿主要死因为早产与低出生体重、先天性心脏病、其他先天异常、出生窒息、肺炎、颅内出血[3]。可见，婴儿死亡原因也是为产科急重症疾病的并发症。因此，加强产科急重症患者的管理对降低 5 岁以下儿童死亡率具有一定必要性。 　　2. 3 急重症产妇发病率的敏感性 虽然目前中国在降低母儿死亡率方面取得一定的成绩，但在探讨孕产妇保健的成功经验与失败教训中，探讨孕产妇发病原因比死亡原因更具意义。而且，已有学者指出急重症孕产妇发病率( severe acute maternal morbidity，SAMM) 与孕产妇死亡率具有一致性，甚至比孕产妇死亡率更能反映孕妇健康及救治能力，对孕产妇的结局敏感性更高[4-7]。因此，无论是对当今控制母儿死亡率，或对今后长远母婴保护工作的指导，加强产科急重症患者的管理是十分必要的。 　　3 加强产科急重症患者管理，实施器官保护 　　3. 1 加强围生期管理与专业人员培训为减少围生期母儿 　　死亡的关键 加强围生期管理及早识别急重症、提高产儿科医师业务水平对降低围生期母儿死亡率起着关键性作用。因孕妇具有特有的