经尿道前列腺汽化电术治疗大体积良性前列腺增生症患者.doc

经尿道前列腺汽化电切术治疗大体积良性前列腺增生症患者（80ml）疗效的前瞻性对照研究 病 例 报 告 表 （Case Report Form） 试验单位：第三军医大学第一附属医院 入组序号：□□□ 患者姓名拼音首字：□□□□ 研究开始日期： 研究结束日期： 填表医师： ______________________________ 研 究 者： _______________________________ 病例报告表填写说明 1.请用圆珠笔用力填写,为防止无碳复写印到下一页,请用垫板垫于将要填写的CRF页下. 2.如果填写出现错误,请用一道线划出错误,重新填入正确数椐以及修改者姓名缩写和修改日期,不要掩盖填入的原始数椐,不要用橡皮擦、用正液遮盖或者划许多道线.如：60.5 60.8cxr3.CRF的每一页都须完成，所有项目均应填写。在“□”处填入“X”表示选择此项。如果此项“未做”则填入“ND”；；5.CRF中需填入数值的部位均预留了空格，如“□□□”，填写时请将个位数字填入最右方的空格，如左侧留有空位，请填入“0”，如：受试者血压为120/80mmHg,则填入“血压：|1|2|0|/|0|8|0|mmHg”。 6.请务必完成每页CRF最上部分的内容，包括： ①受试者姓名拼音缩写用姓名首字母，不能留空，单名用姓名每个字的前两个字母，双名用前两字的单字母，最后一个字的两个字母，四字姓名填写四个字母。举例：王燕WA YA张小明Z X MI上官樱桃SGYT。 ②手术序号：将由第三军医大学第一附属医院提供。 7.严重不良事件报告途径： 研究者：第三军医大学第一附属医院 联系人：周占松 沈文浩 电话 传真：023 伦理委员会：第三军医大学第一附属医院伦理委员会 联系人：杨竞 电话：023 试验中心号：□□ 受试者手术序号：□□□ 受试者姓名缩写：□□□□ 入选标准 是 否 1 年龄大于45岁，男性； □ □ 2 有以下疾病之一者 ①反复尿潴留； ②反复血尿； ③反复泌尿系感染； ④膀胱结石； ⑤继发上尿路积水者 □ □ 3 可以耐受手术，并能合作检查的患者； □ □ 4 患者或其法定代理人签署书面知情同意书。 □ □ 如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加研究 排除标准 是 否 1 体质虚弱、身体条件差，不能耐受手术及不能合作检查的患者； □ □ 2 有以下疾病之一者，不能入组本研究 ① 患者合并进展性恶性肿瘤； ② 逼尿肌收缩无力； ③ 合并有尿道狭窄； ④ 合并有未控制的泌尿系感染； ⑤ 合并有中枢或末梢神经病变； ⑥ 患者有严重的心肺疾病； ⑦ 凝血功能障碍患者。 □ □ 3 研究者认为不宜参加本临床试验的疾病研究者。 □ □ 如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加研究 研究者签名： 日期： 年 月 日 试验中心号：□□ 受试者手术序号：□□□ 受试者姓名缩写：□□□□ 术前一般情况 姓名 年龄 ID号 住院号 籍贯 民族 婚姻情况 已婚 未婚 职业 干部 工人 农民军人 居民 自由职业 失业 退休 身高 体重 联系电话 患者本人 座机 手机 联系人1 座机 手机 通信地址 邮编 入院日期 年 月 日 入院诊断 主诉 吸烟史 从来不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 已戒烟 数量 支/日年 饮酒史 从来不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 已饮酒 数量 克/日年 家族史 疾病名称 与患者关系 说明 既往疾病史 疾病名称 确诊时间 治疗效果 治愈 好转 无效 未治 治愈 好转 无效 未治 治愈 好转 无效 未治 既往手术史 手术名称 手术时间 术后诊断 手术医院 备注： 填表人签名 审核人签名 研究者签名：＿＿＿＿＿□□□□年□□月□□日 试验中心号：□□ 受试者手术序号：□□□ 受试者姓名缩写：□□□□ 主要症状症状名称 出现时间 发作频率 备 注 □间歇性 □持续性 □间歇性 □持续性 □间歇性 □持续性 □间歇性 □持续性 □间歇性 □持续性 □间歇性 □持续性 □间歇性 □持续性 次/夜（最近两个月