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附件三:工程质量评定表样目录及表格 工 程 质 量 检 验 评 定 表 目 录 序 号 表 格 名 称 表 格 编 号 序 号 表格名称 表格编号 1 土方路基 评表05-01-01 13 分项工程质量检验评定表 评表05-01 2 盖板涵、箱涵 评表05-01-02 14 分部工程质量检验评定表 评表05-02 3 浆砌排水沟 评表05-01-03 15 单位工程质量检验评定表 评表05-03 4 沥青砼面层和沥青碎(砾)石面层 评表05-01-04 16 建设项目或标段质量检验评定表 评表05-04 5 石灰粉煤灰稳定粒料基层 评表05-01-05 17 工程汇总表 评表05-05 6 石灰土基层 评表05-01-06 7 石灰稳定粒料基层 评表05-01-07 8 桥梁总体 评表05-01-08 9 钻孔灌注桩 评表05-01-09 10 混凝土基础 评表05-01-10 11 钢筋加工及安装 评表05-01-11 12 桥面铺装 评表05-01-12 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表 分项工程名称：土方路基 所属建设项目： 工 程 部 位： 所属分部工程名称： 监 理 单 位： （桩号、墩台号、孔号） 施 工 单 位： 编 号： 评表05-01-01 基本要求 实 测 项 目 项 次 检 查 项 目 规定值或允许偏差 实测值或实测偏差值 质 量 评 定 高速 一级 其它公路 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、代表值 合格率(%) 规定分 实得分 1 压 实 度 零填及路堑上路床cm 0-30 95 93 30 路 堤 cm 上路床 0-30 95 93 下路床 30-80 95 93 上路堤 80-150 93 90 下路堤 150 90 90 2 弯 沉 (0.01mm) 不大于设计计算值 15 3 纵断高程 （mm） +10，-15 +10，-20 10 4 中线偏位 （mm） 50 100 10 5 宽 度 （mm） 不小于设计值 10 6 平 整 度 （mm） 15 20 15 7 横 坡（%） +/-0.5 +/-0.5 5 8 边 坡 不陡于设计值 5 合 计 100 外 观 鉴 定 减 分 监 理 意 见 质量保证资料 减 分 工程质量等级评定 得 分： 质量等级： 检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日 分项工程质量检验评定表 分项工程名称：盖板涵、箱涵 所属建设项目： 工程部位： 所属分部工程名称：涵洞工程 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 施 工 单 位： 编号：评表05—01—02 基本要求 实 测 项 目 项 次 检 查 项 目 规 定 值 或 允 许 偏 差 实测值或实测偏差值 质 量 评 定 1 2 3 4