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中国心力衰竭 诊断及治疗指南—2014 内容 （一）2014新指南主要修订的内容 （二）急性心衰的临床处理 （三）新活素在急性心衰中的应用 内容 （一）2014新指南主要修订的内容 2014新指南主要修订的内容：之一 慢性心衰类型名称及诊断标准的修订 心衰的分类—依据LVEF 1.射血分数降低性心衰 （HF-REF） EF小于40% 代替收缩性心衰 2.射血分数保留性心衰 EF大于45% （HF-PEF）代替舒张性心衰 射血分数保留性心衰 射血分数保存性心衰新诊断标准： 主要表现 1.典型的心衰症状及体征 2.心脏（主要是左室）不大，LVEF ≥ 45% 3.有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。 其他考虑的因素 4.符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、 肥胖、房颤。 5.BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值” 之间。 2014新指南主要修订的内容:之二 动态监测BNP和（或）NT-BNP列为评估慢性心衰疗效的辅助手段 2014新指南主要修订的内容:之三 更新了慢性心衰药物治疗流程 2014新指南主要修订的内容：之四 心脏再同步化治疗（CRT）适应证扩大 2014新指南主要修订的内容：之四 心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制 心功能条件放宽 由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II级，EF≤35％ 对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形 LBBB图形：QRS时限≥130 ms 非LBBB图形：QRS≥150 ms 新指南还要求决策前有3-6月的标准的药物治疗期 2014新指南主要修订的内容：之五 提出慢性心衰治疗的新理念：患者的教育、随访、康复治疗的必要性及重要性 心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率 强调坚持服用有循证医学证据、能改善预后药物，加 强依从性及随访可使患者获益 2014新指南主要修订的内容：之六 增加了急性心衰的内容 内容 （二）急性心衰的临床处理 病 因 1．慢性心衰急性加重（占80%) 2．急性心肌坏死和(或)损伤 急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死 3．急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭 急性心力衰竭处理—基础药物 阿片类药物减轻焦虑、扩张血管、降低前负荷、减少交感兴奋 主要应用药物：吗啡 2.5～5.0mg静脉或皮下或肌肉注射 注意事项：伴CO2潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用，老年患者慎用或减量 急性心力衰竭处理—利尿剂 利尿剂 I/B 袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选 利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估。 用法：呋塞米，先静脉注射20～40 mg，继以静脉滴注5～40 mg／h，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过200 mg。亦可应用托塞米10～20 mg静脉注射 利尿剂应用注意事项 伴低血压(收缩压90 mm Hg)、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差； 大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如ACEI、ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性； 应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。 DOSE研究表明常规剂量与高剂量比较，复合终点事件无差异 急性心力衰竭处理—新型利尿剂 托伐普坦 IIb/B（血管加压素V2受体拮抗剂） 优势：仅排水不排钠 适应症：低钠血症的心衰患者，常规利尿剂效果差 用法：7.5-15mg/d，口服，可加至30mg/d 急性心力衰竭处理—正性肌力药物 应用指征及作用机制： 持续低血压状态或心源性休克 低心排血量综合征,保证重要脏器的血供 对血管扩张药物及利尿