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表1 项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联 系 人 通讯地址 联系电话 电子邮件 邮政编码 项目地点 立项审批部门 批准文号 核技术利用项目总投资 (万元) 核技术利用项目环保投资(万元) 投资比例 项目性质 □新建 □改建 □扩建 □ 其它 占地面积 (平方米) 占地面积 (平方米) 应 用 类 型 放射源 （类别） 非密封放射性物质工作场所 （等级） 射线装置 （类别） 其它 项目概述（建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来） 注：1.改建、扩建项目应说明原有情况，附原有项目的环评、竣工验收等文件；附项目所在地的区域图、项目的周边关系图。 2. 应用类型——放射源与射线装置栏填写此次被评价对象的类别（Ⅰ类、Ⅱ类等）；非密封放射性物质工作场所等级栏填写（甲级、乙级等）。 3. 投资比例——指核技术利用项目环保投资占核技术利用项目投资总额的比例。 表2 放射源 核素名称 活度（Bq） 放射源编码 贮存地点 注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。 表3 非密封放射性物质 核素 名称 物理、化学 性状 日等效最大操作量(Bq) 年最大用量（Bq） 操作 方式 贮存方式与地点 注：等效操作量和操作方式见国家标准《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB 18871-2002）。 表4 射线装置 （一）加速器：包括医用、工农业、科研、教学等用途的各种类型加速器 型号 生产厂家 加速粒子 能量(MeV) 流强(A)/剂量率 用途 备注 废物类型 数量 总活度(Bq) 主要感生放射性核素 废物去向 废靶 个 放射性 废物年 产生量 气态 m3 液态 m3 固态 kg (二)X射线机，包括工业探伤、医用诊断和治疗、分析等用途 型号 管电压（kV） 输出电流(mA) 用途 备注 表5 废弃物（重点是放射性废弃物） 废弃物名称 放射性核素名称 废物形态 最大活度 排放口浓度 年排放总量 暂存情况 计划处置方案 注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/L，固体为mg/kg，气态为mg/m3；年排放总量用kg。 2．含有放射性的废物要注明，其排放浓度、年排放总量分别用比活度（Bq/L或Bq/kg或Bq/m3）和活度（Bq）。 表6 保护目标与评价标准 评价范围 保护目标 评价标准 注：1.保护目标主要指职业人员、环境敏感点以及可能与项目相关的公众。 2.评价标准主要指职业人员、公众的辐射剂量约束值或者敏感点的剂量率限值，当项目对环境的 影响还有非放射性排放的应给出所在地环境保护部门批准的排放限值。 表7 评价依据 法规 文件 技术标准 其他 表8 项目工程分析与源项 工艺分析 源项描述 注：1. 工艺分析主要包括：人员以及物质（含废弃物）在工作场所内的流向、涉源环节的布局、辐射安全的相关设施及其功能）；其中涉源环节的的布局需给出项目的平面布局图和剖面图、安全设施位置应标于平面布局图上。 2.源项描述应包括对环境影响的辐射相关数据。表9 周围环境辐射水平 编号 监测点描述 监测结果（吸收剂量率/总α/β/γ核素分析） 非工作状态 工作状态 范围值 平均值 标准偏差 范围值 平均值 标准偏差 表10 环境影响分析 建设过程对环境的影响 运行过程对环境的影响 注：运行过程对环境的影响主要包括三个方面： 1．泄漏（或散射）射线对环境剂量的附加贡献。 2．三废对环境、关键人群的影响。 3、其他影响因子对环境的影响。 表11 辐射防护与安全措施 项目安全设施 防护与屏蔽评估 注：1.防护与屏蔽评估主要指：实体屏蔽理论估算方法、参数；理论值（实测值）与设计值的比较与评价。 2.所采用公式、参数标明出处。 3.项目安全设施应给出其设置情况、作用、有效