肝病诊疗常规-上海医药大学附属曙光医院.docVIP

上海中医药大学附属曙光医院 肝病科诊疗常规 （2010年第1版） 2010年1月  急黄（急性病毒性肝炎） 急性病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，有五型，即甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒。病毒急性一般急性起病，和病毒抗原抗体系统的特异性标志阳性 甲型和乙型可通过疫苗预防。急性肝炎患者，多数在3个月内临床康复,预后良好，但急性乙型肝炎10～40转为慢性或病毒携带；急性丙型肝炎50～80转为慢性或病毒携带；急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70％转为慢性。 急性肝炎可参照中医学黄疸、胁痛、郁证、肝着（著）及肝瘟等病证进行治疗。 1 诊断 1.1 临床表现 一般分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。不同类型病毒引起的急性肝炎在。 1.1.1急性黄疸型肝炎，病程经过急性无黄疸型肝炎，1.1.2 体征：黄疸型病人 1.2 理化检查 1.2.11.2.2.1 甲型肝炎： 抗-HAV IgM：抗-HAV IgM在发病后数天即可呈阳性，是早期诊断甲型肝炎最： HBsAg与抗-HBs：HBsAg在感染HBV两周后即可呈阳性。只要HBsAg阳性就可诊HBV感染。抗-HBs为保护性抗体，见于乙型肝炎恢复期、既往感染或注射乙型肝炎疫苗之后。 HBeAg与抗-HBe：HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。抗-HBe出现代表恢复期，但部分抗-HBe阳性者病毒仍在复制。 HBcAg与抗-HBc: HBcAg阳性者表示病毒复制，但通常血中不易检测到。抗-HBc IgM是HBV感染后较早出现的抗体。高滴度的抗-HBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。 HBV DNA：是病毒复制和传染性的直接标志。 1.2.2.3 丙型肝炎 抗-HCV IgM和抗-HCV IgG： HDAg、抗-HD IgM： HDAgHDV感染的直接证据。抗-HD IgM阳性是现症感染的标志。 HDV RNA：血清或肝组织中HDV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。 1.2.2.5 戊型肝炎 抗-HEV IgM：-HEV IgM阳性是近期HEV感染的标志。急性肝炎病人抗-HEV IgM阳性，-HEV IgG：-HEV IgG阳性是既往HEV感染的标志。 HEV RNA：采用RT－PCR法在粪便和血液标本中检测到HEV RNA，可明确诊断。 1.2.3 血常规：急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10×10/L,黄疸期白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。 1.2.4 尿常规：尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，两者可见阳性。 1.2.5 影像学检查：B型超声检查可见肝脏增大，回声增粗增强，对诊断无特殊意义，但有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。 1.2.6 肝组织病理学检查：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞增生，网状支架和胆小管结构正常。 1.3 诊断要点 1.3.1 1.3.2 临床表现：起病较急，常有畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐等症状。肝脏肿、叩痛。ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素﹥17μmol/L，尿胆红素阳性。 1.3.3 病原学诊断： 1.3.3.1 甲型肝炎 有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎：①抗-HAV IgM阳性；②抗-HAV IgG急性期阴性，恢复期阳性；③粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV RNA。 1.3.3.2 乙型肝炎 具备急性肝炎临床表现，有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg；②血清HBV DNA；③血清抗-HBc IgM；④肝组织HBcAg和（或）HBsAg，或HBV DNA。 1.3.3.3 丙型肝炎 具备急性肝炎临床表现，抗-HCV阳性或HCV RNA阳性，可诊断为丙型肝炎。 1.3.3.4 丁型肝炎 具备急性肝炎临床表现，有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗-HD IgM阳性，或呈高滴度抗-HD IgG或HDV RNA阳性，或肝内HDAg或HDV RNA阳性，据此可诊断为丁型肝炎。 1.3.3.5 戊型肝炎 具备急性肝炎临床表现，同时血清HEV RNA阳性，或抗HEV IgM或粪便HEV RNA阳性或检出HEV颗粒，即可确诊为戊型肝炎。 1.4 鉴别诊断 1.4.11.4.1.1 溶血性黄疸 常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为血清间接胆红素升高，尿胆原阳性。治疗后（如应用激素）黄疸消退快。 1.4.1.2 肝外梗阻性黄疸 常见病因有胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌、阿米巴肝脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以血清直接胆红素