医疗技术临床应用能审核申请书-项目编号.docVIP

项目编号□□　□□ □□□□ □□□□ 医疗技术临床应用能力技术审核 申请书 技 术 名 称： 技 术 类 别： 三类□ 二类□ 新技术□ 医疗机构名称： 项目负责人： 联 系 电 话： 通 讯 地 址： 邮 政 编 码： 填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 本申请书应附如下资料： 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 本机构医学伦理审查报告 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 与本项目相关的管理制度和质量保障措施 与本项目相关的《知情同意书》模板 开展本项目的风险评估与应急预案 相关的临床试验研究报告 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　　　级　　　等 其它：　　　　　 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 项目联系人 联系电话 电子邮箱 传真 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设置情况 二、 主要技术人员情况 1. 项目人员总体情况 职 称 总计人数 卫 生 技 术 人 员 其 他 医 师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合 计 高级职称 中级职称 初级职称 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他 主 要 人 员 情 况 姓 名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 2. 项目负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 3. 主要工作人员简况A 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 1、何时何地开始从事本项目的专业工作 2、本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 4. 主要工作人员简况B 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 1、何时何地开始从事本项目的专业工作 2、本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 5. 主要工作人员简况C 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 1、何时何地开始从事本项目的专业工作 2、本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：