医患沟通与知情同意在医疗及病案管理中的作用.pdfVIP

2．6诚信互动在医疗服务环境中，医息双方依据法律原则，不能保证医疗活动的成功，还必须依靠医疗 诚信体系的作用。就是说，在统一法律原则下的诚信互动体系是医疗活动中利益较量的砝码。医疗诚信体 系既是医患双方的一种理性的互动，更是医疗卫生服务的必要条件。当然，政府诚信也构成了医疗诚信的 践行环境，政府和社会公众之间也应该形成一种诚信的互动，这样，假诚信才能在包括医疗活动在内的所 有社会活动中收敛或消失，最后达成一种社会诚信监督沟通，从而为医疗诚信的践行提供一个良好的社会 环境。 重构良好的医疗秩序，发展和谐医患沟通，完全可由人来控制和引导，这个实践逻辑从理论的可能走 向生活的现实，表现为人们特别是医患双方必须身体力行，创造相互取信的条件与氛围，建立真实、规范、 持久的医疗诚信机制，为形成和发展和谐医患沟通，重构良好的医疗秩序奠定基础。这也是重构良好的医 疗秩序的思想导向。 医患沟通与知情同意在医疗及病案管理中的作用 100016北京市 清华大学第一附属医院 蒋仲刚 白慧英 摘要临床医师依法对患方履行告知义务，是提高医疗质量及病案质量、降低医疗风险、提高医疗安全的基本工作之。 一，知情同意书是患者知情同意在病案中的书面体现，病案应及时归档，由病案科妥善保存。 关键词医患沟通；知情同意；医疗质量；病案管理 《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》中明确规定，医疗机构及其医务人员必须向患 者履行告知义务。临床医师履行好告知义务是提高医疗质量及病案质量、降低医疗风险、提高医疗安全的 基本工作之一，是在依法履行医师的义务。良好的医患关系是医院自身发展的客观需要，多数医疗纠纷的 产生与医患沟通不畅有关。知情同意书是医患沟通的桥梁，是患者知情同意在病案管理中的书面体现。 1告知的对象 医疗行为是针对患者本人做出的，因此，告知的对象首先是患者本人。但为了实施保护性医疗措施，不 宜向患者说明时，应向患者近亲属通告有关情况，并签署知情同意书。患者无近亲属或近亲属无法签署知 情同意书的，由患者授权的法定代理人或关系人签署知情同意书。 2告知的方式 履行告知义务的方式，一般包括口头和书面两种。对那些病情不复杂，医疗风险相对较小的常规性医 疗措施，可采用口头告知，但此方式一旦发生医疗纠纷，医疗机构将面对无法举证的被动局面。 3常规告知同意书主要内容 3．1患者授权委托书新人院患者，若确定由他人作为本人的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，需 签署患者授权(委托)书，以书面的形式确定该患者住院期间的全权代理人(包括知情权、选择权)等。 3．2常规医疗同意书患者入院后及时签署常规医疗同意书，主要目的在于征得患者在医院过程中各种常 规检查、治疗操作及护理等医疗服务的同意，配合医护人员完成各项检查及治疗。 3．3拒绝医疗同意书患者有权拒绝医方提出的某种检查或治疗措施，为防止由此产生的不良后果而导致 的医疗纠纷，与患者签署拒绝医疗同意书。 3．4住院患者外出请假同意书患者住院期间医方有责任有义务保护患者的人身安全，患者住院外出，出 现病情变化及不可预知的风险等不良后果，院方不应对此负监管责任，故必须签署请假同意书。 3．5重症监护(ICU)告知书由于重症监护是医疗资源密集的诊疗区，对患者实行24小时人力及医疗设 232 备监护，无菌要求明显高于普通病房，家属探视受到严格限制，重症患者病情变化急骤，随时可能出现生 命危险，故应与患方认真、细致沟通，并签署入住重症监护室(ICU)告知书。 3．6诊疗知情同意书患者入院后，经治医师与患者进行的病情及诊疗措施告知同意。并记录，确保医患 沟通及时，医疗措施得当。 3．7手术知情同意书经治医师术前向患者及代理人讲述手术的必要及风险，并强调某些风险是医务人员 及目前医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，对术中、术后可能出现的意外和风险作详尽的说明，为 确定是否接受手术治疗提供最重要的医学参考，由患方、手术负责医师、科主任(或上级医师)分别在手 术同意书上签名。 3．8特殊检查(治疗)同意书对各种特殊检查或治疗，严格技术准人制度。在特殊检查(治疗)同意书 中要客观、全面地阐明实行该项特殊检查或治疗的目的，需要使用的一次性医用材料或药品，以及不能预 测、防止的并发症或意外情况，在征得患方书面签字同意之后方可实施该技术。 3．9输血及血液制品治疗同意书经治医师在患者需输血前告知患方输血或血制品在抢救急、危重患者生 命的必要性及治疗中可能出现的风险性，经患方确认，医患双方签署知情同意书。 3．10麻醉知情同意书麻醉医师于术前向患方告知麻醉方