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糖尿病周围神经病变的辨证体系研究 李显筑 黑龙江省中西医结合研究所 糖尿病周围神经病变(DPN)是由于糖尿病患病日久，阴虚血滞，气虚浊流，肢体气血运行不畅而 致。DPN的辨证方法既具有糖尿病辨证方法的共性，又有其不同于糖尿病辨证方法的特性，研究DPN 的辨证方法，可有效地指导临床，提高临床疗效。 1糖尿病的辨证体系 1．1 历代医家对三消的辨证分型 消渴病传统上以三消分型论治，三消分型法由来己久，在历史上的不同时期，对三消分型法的评价 不一。早在《皇帝内经》时代就有部分相关论述，而后经历代医家不断充实完善，形成完整的三消分型 法，使其理法方药咸备。三消分型法的意义，不是机械的分型，而是反映了消渴病不同阶段的证治特点， 传变规律。它能使后学驱繁就简，认识消渴病发生发展的内在规律。 《内经》对于消渴病的论述散在于各篇之中，书中对于消渴病的记载，已有不同部位之别，这为后 世形成三消分型法奠定了基础。如《素问·气厥论》“心移寒与肺，肺消。肺消者，饮一溲二，死不治” (注：肺为金水之源，寒随心火消烁肺精，是以饮一溲二者，肺液并消，故为不治之死证。)，张景岳则 认为：q心移寒与肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能行化津液，故饮虽一 而溲数倍之”。q心移热于肺，传为鬲消”(注：心肺居于膈上，火热移于肺金，则金水之液洞，是以膈 上之津液耗竭而为消渴也。)，张景岳注：“肺属金，其化本燥，心复以热移之，则燥愈甚而传为鬲消。 鬲消者，膈上焦烦，饮水多而善消也”。《素问·阴阳别论》“二阳结谓之消”(注：二阳，阳明胃也。阳 明气结，则水谷之津液不生，以致消渴为病。)，又有认为二阳指胃与大肠者，胃肠结热而致消渴。《素 问·奇病论》“帝日：有病口甘者，病名为何?何以得之?歧伯日：此五气之溢也，名日脾瘅。夫五味入 口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。 肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也”。《灵枢·五变篇》“皇帝 日：人之善病消瘅者，何以候之?少俞答日：五脏皆柔弱者，善病消瘅。皇帝日：何以知五脏之柔弱也? 少俞答日：夫柔弱者，必有刚强。刚强多怒，柔者易伤也。皇帝日：何以候柔弱之与刚强?少俞答日： 此人皮肤薄，而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚。刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋 皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”(注：按本经有五脏之消瘅，有肌肉之消瘅。 五脏之消瘅，津液内消而消渴也。肌肉之消瘅，肌肉外消而消瘦也。精血少则逆气反上奔，故日柔弱者 必有刚强，谓五脏之精质柔弱，而气反刚强。是柔者愈弱，而刚者愈强，刚柔之不和也。)。《灵枢·本脏 篇》q心脆则善病消瘅热中，肺脆、肝脆、脾脆、肾脆，则俱善病消渴易伤”(注：五脏主藏精者也，脆 弱则津液微薄，故成消瘅。)。 由此可见，《内经》对于消渴的记载，已涉及气血津液各方面。由于所病脏腑不同，已涉及部位高下 之区别。在上，病及心肺；在中，病及肠胃；在下，病及肝肾。《内经》虽未设专篇论述消渴病，但根 据散在各篇的论述，后世医家以此为据，历经数代，形成三消分型法。其中承前启后的医家当首推张仲 景，《伤寒杂病论》的问世，使得中医学对于消渴病的论述，理法方药俱全。 《金匮要略》设专篇论述消渴病，《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》“趺阳脉浮而数，浮 即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”(3)。“浮阳脉数，胃中有热， 即消谷引食，大便必坚，小便则数”(9)。趺阳为胃脉，趺阳脉浮而数，为胃热气盛之象。《素问·阴阳 别论》指出：“二阳结谓之消”，手足阳明多从燥化，火盛消谷，肠中津液亏乏，津液偏走三焦，形成后 352 世所言中消证。该篇虽未记载治疗中消之方药，后人可从承气辈求之。第4条指出：“男子消渴，小便 反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，消渴后期，多病及肝肾，阴损及阳，而形成此证。肾阳不 足，不能蒸化水液，故见饮一溲一，并兼肾阳虚诸症。由此可见，消渴病之口渴既可是热盛伤津，又可 是肾阳虚不能化水升津而致，此证当属后世之下消证。仲景以肾气丸振奋下焦阳气，滋补肝肾阴精。时 至今日，此法仍是治疗消渴病最重要的治法之一。该篇第13条日：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人 参汤主之”，尤在泾注：“此肺胃热盛津伤，故以白虎清热，人参