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河北省安全生产培训取证申请表 取证类别： 填表日期： 年 月 日 姓 名 性别 身份证号 政治面貌 民族 职务 职称 毕业院校 所学专业 学 历 从事安全 工作时间 健康状况 工作单位 邮政编码 通讯地址 联系电话 （手机） 实操成绩 理论成绩 证书编号 主要工作经历（含时间、单位、部门从事工作） 培训情况（时间、地点、内容、是否结业） 所在单位审核意见 （盖章） 年 月 日 培训机构审核意见 （盖章） 年 月 日 县级（市、区）安全生产监督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 市安全生产监督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 省安全生产监督管理部门审核意见 （盖章） 年 月 日 注：1、本表申请人如实填写，另附二张小2寸彩色蓝底免冠照片（特种作业人员取证附小1寸彩色蓝底免冠照片）。