中药应用中应该注意的问题.ppt

中药临床运用中应该注意的若干问题 广州中医药大学第二临床医学院 王立新 范某，女，47岁，住院号：0176631，患者因“疲乏纳差21天，发现血肌酐升高12天。”于2009-7-18入住我科。 现病史： 缘患者因患有类风湿性关节炎，经介绍“偏方”，于21天前服用单剂木通煎水治疗，3天共服用200g木通，服药后关节肿胀疼痛明显减轻，尿量增多，但出现头晕头痛、疲倦乏力、胃脘部胀满不适，恶心欲吐，纳差等症状，遂于2009年7月6日至大埔县人民医院测血肌酐：333umol/L；诊断为：1.药物性肾炎；2.急性肾功能衰竭；3.类风湿性关节；予排对症治疗后，症状无明显缓解，出院时复测血肌酐：485umol/L，建议患者转上级医院进一步诊治，遂拟“急性肾功能衰竭 马兜铃酸肾病”收入我科。 入院症见：疲倦乏力，面色萎黄，胃脘部胀痛不适，胸骨后胀满感，恶心欲吐，时有头晕头痛，腰酸，双手指末端及肩关节疼痛，屈伸不利，纳差，眠一般，小便调，大便偏烂，日1－2次。 既往史、过敏史、个人史无特殊。 体查：轻度贫血面容。 入院中医诊断：肾衰病（脾肾气虚,湿浊瘀阻） 西医诊断：1.急性肾功能衰竭（马兜铃酸肾病）2. 类风湿性关节炎 入院后完善相关检查： 血常规：A型，Rh阳性，RBC:3.07↓×10^12/L，HGB:98 ↓ g/L； 生化7项：尿素 (Urea):12.43 ↑ mmol/L，肌酐 (Cr):483 ↑ μmol/L ，总二氧化碳 (TCO2):15.7 ↓ mmol/L 。 尿常规：蛋白质(PRO):2+ ， 葡萄糖(GLU):3+ ，潜血(BLD):+-， WBC:16 /uL，RBC:23 /uL，余项无明显异常； 尿蛋白定量： 24h尿蛋白定量:1480.6 ↑ mg/24h。 排除禁忌症后于2009年7月21日予局麻下行右肾穿刺活检术。肾穿刺病理报告：结合病史，符合急性马兜铃酸肾病病理改变。 治疗上，西医给予于7月24日开始给予甲强龙40mg ivd qd抑制免疫，7月30日改为30mg qd口服治疗，同时护胃，钙尔奇D补钙，波依定降压，碳酸氢钠以纠酸，益比奥改善贫血，补达秀补钾。 中医以标本兼治为原则，给予生脉针静滴、金水宝胶囊口服补肾益气，三芪口服液益气活血，尿毒清配合结肠透析通腑泄浊，中药汤剂辨证给予。 经治疗后复查，生化7项：尿素(Urea):12.05 ↑ mmol/L，肌酐(Cr):251 ↑ μmol/L，总二氧化碳(TCO2):19.1 ↓ mmol/L，钾(K+):3.24 ↓ mmol/L，氯(CL-):108.9 ↑ mmol/L；肝功六项正常。 患者病情好转，带药出院，一个半月后随访，患者诉复查血肌酐降至160uoml 。 有关关木通 中国药典2000年版已明确指出关木通苦寒,有毒,不可多用久服,肾功能不全及孕妇忌服,而川木通未见中毒病例报道.中国药典将关木通、川木通作为两种药分别收载理应区别药用. 因为含有马兜铃酸，关木通会导致严重的肾毒性，国家药品监督管理局已经于2002年4月1日向全国发出通知，取消关木通药用标准，因此任何人都不能将关木通继续作为药物使用，在原来使用关木通的组方中，应使用不含马兜铃酸的木通。 事故责任： 不了解含马兜铃酸类中药。 教训： 有肾毒性的中药，须明确药物适应症、常规用量及毒副作用，严格按照药典规定用药。 病案 患者，男，28岁，司机。自觉体力不佳，每易上火，口干不多饮，口腔及舌尖时发溃疡，有时气短，胃脘胀已年余。舌苔薄黄，脉细。自认为体虚，曾多请中医治疗，效不佳。一日又到某中医院一中年医生处求诊，该医切脉而“知病”。 该医生认为患者元气亏虚，血行不畅，遂处以人参90克、鹿茸20克、藏红花2克，嘱患者加入上等白酒二斤中浸泡七天后随意饮之，如感觉良好，可多喝。初时，患者虽觉口干加重，但精神体力似增强，遂加大饮量，将余一斤多酒2日内喝完，夜间突然大量呕血、排黑便，送至地区医院，诊为消化道出血，抢救无效终因失血性休克而死亡。 此事故责任在哪？ 1.辨证错误，滥用补药 2.没有明确的用法用量 我们应吸取的教训是： 1.“先识病，后议药”。（喻嘉言·《医门法律》） 2.中医讲究四诊合参，绝不能仅凭脉诊而定诊断。 3.服药须明确用法用量，如“煎服”还是“外用”，一次服用量多少？一日几次？等等。 病案 患者，男，45岁。 因双下肢患皮肤病到某中医院就诊，诊为“顽癣”，予中药3剂内服，处方中每剂含斑蝥0.1克，患者服第一剂20分钟后即感胃脘烧灼、恶心呕吐，并腰痛、尿急、尿痛、头痛，继而不省人事。1小时后送至医院后患者已昏迷、出现血压下降、无尿，抢救无效终因急性肾衰、循环衰竭死亡。 事后中药鉴定，每剂中药含斑蝥1.0克，为中药房药剂师错配所致。 斑蝥常规用量及毒副作用 效能：