山西煤矿采空区注浆施工用表.docVIP

分项工程报验单 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、 2、 3、 4、 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 监理单位（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 分项工程开工申请 工程名称： 编号： 单位工程名称 分部工程名称 分项工程 施工内容 测量、钻进、孔口管浇筑、测斜、钻孔冲洗、注浆等 孔号 钻孔中心坐标 孔口标高 设计深度 申请开工日期 计划工期 施工准备工作检查意见 序号 检查内容 检查结果 1 测量复核记录 2 施工技术交底记录 3 主要设备机具的到位情况和安装就位情况 4 水、电、场地等必要的辅助生产设施就绪情况 5 劳动组织及人员组合安排完成情况 6 现场安全、文明施工措施 7 8 9 附件目录 □ □ □ 承包单位申报记录 本分项工程开工条件已经具备，施工准备已就绪，报请检查并批准按申请日期开工。 承包单位：（公章） 项目经理： 日期： 年 月 日 监理单位审签意见 监理单位：（公章） 审 签 人： 日 期： 年 月 日 表1采空区处治分项工程质量检验评定表 工程名程： 编号： 分部工程名称 分项工程名称 钻孔编号 钻机编号 验收部位 施工时段 验收时间 验收项目 设计要求 完成情况 是否达到要求 标准分 得分 钻 孔 孔位 ≤1.0m □达到　□未达到□基本达到 4 孔径要求 ≮Φ91mm □达到　□未达到□基本达到 5 孔深 3#煤底板以下3m □达到　□未达到□基本达到 8 孔斜 ≤2o □达到　□未达到□基本达到 5 岩芯采取率（%） 不低于60% □达到　□未达到□基本达到 5 孔口管浇筑 符合设计要求 □达到　□未达到□基本达到 10 钻孔冲洗 □达到　□未达到□基本达到 5 注浆 注浆压力 □达到　□未达到□基本达到 15 浆液配比 □达到　□未达到□基本达到 15 终止条件 □达到　□未达到□基本达到 15 地质编录 及时，描述准确、详细 □达到　□未达到 □基本达到 8 班报表记录 整齐、及时、正确、完整 □达到　□未达到 □基本达到 5 质量评定 □优秀　　　　□良好　　　　□合格　　　　□不合格 100 验收 签认 质检员： 技术负责： 项目经理 日期： 监理工程师： 日期：　 建设单位代表： 日期： 90～100分为优秀；80～89分为良好；60～79分为合格；＜60分为不合格 表2钻孔柱状图检验记录表 工程名程： 编 号： 钻孔孔号 终孔深度（m） 孔口坐标 X= Y= H= 开钻日期 完工日期 共 页 第 页 地 质 时 代 分 层 编 号 层底埋深 层底标高 分层厚度 地质柱状图 1：1000 地层岩性及工程地质描述（岩性、颜色、粒度、矿物组成、风化程度、结构构造、包含物、状态、密度等） 岩芯编号 备注 编制 技术负责人 监理工程师 表3钻孔地质记录表 工程名程： 编 号： 钻孔孔号 终孔深度 孔口坐标 X= Y= H= 开钻日期 完工日期 共 页