山西省大同市矿区煤峪口社区卫生服务中心慢病管理体会.pdfVIP

山西省大同市矿区煤峪口 社区卫生服务中心慢病管理体会 山西大同矿区煤峪口社I夏．Y--生服务中心杨争春 【摘要】山西省大同市煤峪口社区卫生服务中心在慢病管理中，充分利用本地区地理 资源，组建了四支以全科医师为主的“家庭卫生服务团队”，分片、分辖区筛选和管理高 血压、冠心病、糖尿病等慢病患者，通过建立个人慢病档案及病历，做到一对一个体化信 息管理。在管理中，服务团队积极向患者及其家属进行多种形式的健康教育和知识培训， 使患者逐步认识和接受新的医疗模式，并树立全新的健康理念，主动自愿接受管理，配合 治疗，极大地提升了慢病建档率及管理率。中心还充分利用与三级医院——同煤集团总医 院之间的附属关系成功的开展了慢病患者的双向转诊工作，使康复保健在社区，规范治疗 在专科，形成了一体化的服务体系，将慢病的防与治结合起来，促进了对慢病患者的规范 化管理，减少了患者的流失，同时也提高了对疾病的控制率。目前，中心已为1350名慢 病患者建档，并有883名慢病患者在接受管理，其中共管理高血压患者800名，管理率达 77．9％。 在社区卫生服务“六位一体工作体系中，慢病管理工作占有不可或缺的重要地位。 它渗透到慢性疾病“三级预防的各个层面，从不同层次对维护全民健康起着重要的作