不明原因消化道出血的诊断和处理.docVIP

不明原因消化道出血的诊断和处理 不明原因消化道出血(OGIB)定义为常规内镜检查(胃镜和结肠镜检查)和X线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)未能查明出血原因的反复性或持续性消化道出血。该定义曾一度被修改为常规内镜检查(胃镜和结肠镜检查)未能查明出血原因的反复性或持续性消化道出血。根据出血的显性(overt)和隐性(occult)特性，可分为不明原因一隐性出血和不明原因一显性出血两大类。OGIB的病因诊断和处理曾是消化界临床医师面临的挑战之一．近年来随着胶囊内镜和双气囊小肠镜等新一代小肠镜的问世和应用，其诊治水平有了很大提高。 一、病因 OGIB的病因可来自从食管至直肠有向腔内出血可能的任何病变。传统消化道出血按部位分类以Treitz韧带为界，分为上消化道出血和下消化道出血。这一分类的优点是呕血可作为上消化道出血的表现，从而可缩小检查范围。消化道内镜检查技术的进步使消化道出血按内镜检查可到达部位进行分类成为可能，此分类将OGIB分成上、中、下消化道出血。胃镜检查可窥视至十二指肠乏特氏壶腹其上出血属上消化道出血；乏特氏壶腹至末端回肠应用胶囊内镜和(或)双气囊小肠镜检查窥视最佳。该肠段出血属中消化道出血；结肠镜检查可窥视整个结直肠，该肠段出血属下消化道出血。根据OGIB的定义，出血者已接受了胃镜和结肠镜检查．因此如果病因在上消化道或下消化道，则一般属于漏检。而中消化道出血原本仅进行了X线小肠钡剂检查，而钡剂检查的效果远不如内镜检查，因此胶囊内镜和双气囊小肠镜检查则可能有更多发现。按上、中、下消化道出血分类的病因见表1。 表1 OGlB按上、中、下消化道出血分类的病因 上消化道出血 中消化道出血 Cameron糜烂 胃底静脉曲张 消化性溃疡 血管扩张性病变 年龄40岁 肿瘤 克罗恩病 Meckel憩室 管扩张性病变 乳糜泻 下消化道出血 血管扩张性病变 新生物 年龄40岁 血管扩张性病变 非甾体抗炎药(NSAID)性肠病 少见病因 胆道出血 胰性出血 主动脉肠瘘 二、诊断 OGIB的诊断难易程度差异很大，多数患者经过系列检查后出血原因可得到明确或不再出血，但也有约10％一l5％的患者虽经各种检查，最终仍然未能明确出血原因。 不易查明出血来源的原因：① 出血病灶位于一般检查方法难以评估的部位，如小肠和胃空肠吻合口等；②内镜检查者操作技术不够高超或观察不够仔细，观察存在盲区，或对罕见病例的病灶缺乏认识，或某些病变小，易被遗漏；③ 未进行必要的重复内镜检查或检查时机不恰当；④ 检查中发现病变，但不能确定该病变是否就是出血来源，或发现一个以上的病变，不能确定哪一病变是出血来源。 OGIB检查策略： 1．重复内镜检查：当最初的内镜检查(包括胃镜和结肠镜检查)未能发现或明确出血病因时，通常会怀疑小肠出血。事实上，进行小肠精细检查前，再次胃镜和结肠镜检查可能有助于发现最初内镜检查遗漏的出血病变。有资料显示，再次内镜检查可在约5％～40％的患者中发现出血病变．出血病变发现率的差异可能在很大程度上受最初和再次内镜检查时机、检查者内镜操作技术和经验的影响。 2．注意易被遗漏的病灶：胃镜检查中最易被遗漏的出血病变为消化性溃疡、血管扩张性病变和大裂孔疝内的糜烂(Cameron erosion)，结肠镜检查中易被遗漏的病变为血管发育不良和新生物。 3．选择合适的检查方法：多次胃镜和结肠镜检查均未能发现出血病变者多为小肠出血。虽然小肠出血仅占传统分类下消化道出血的约5％，但可占OGIB的70％ 以上。小肠出血中50％ 以上是血管畸形所致，其次是肿瘤和Meckel憩室。小肠造影：包括小肠钡灌肠、小肠CT或MRI造影。根据OGIB的定义，患者已接受过X线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)，而小肠钡剂检查病变发现率低．因此一般无必要再次钡剂检查。小肠CT或MRI造影的作用类似于小肠钡灌肠，但具有以下优点：①检查前无需插鼻肠管；②对肠梗阻者影响较小；③对肠壁观察优于小肠钡灌肠；④可同时观察腹腔其他器官。有学者认为小肠CT或MRI造影可替代小肠钡灌肠，但小肠钡灌肠检查后是否需要再行小肠CT或MRI造影则需结合前者的检查结果、后者检查的优点、小肠内镜检查费用的承受力等因素综合考虑。 小肠内镜检查：①胶囊内镜：无线胶囊内镜为小肠检查提供了非侵人性方法，检查可窥视全部小肠．但不能对病灶重复观察、观察存在盲区、不能活检以及检查费用高昂是其不足。国际性共识中已将胶囊内镜检查作为OGIB诊断的核心手段。在必要的重复胃镜和结肠镜检查后，就应行胶囊内镜检查(已进行小肠钡检查，排除了肠梗阻)。单次胶囊内镜检查的病变诊断发现率(diagnostic yields)为55％ 70％．重复检查可在一定程度上提高病变发现率。②小肠镜：双气囊小肠镜等新一代小肠镜